Proces a výsledky v CBT pro úzkostnou a depresivní mládež

Současná studie vyhodnotí účinnost manuálních psychologických terapií podávaných mládeži s úzkostí a problémy s náladou. Posoudí také roli několika mediátorů (např. dovednosti zvládání, negativní sebevyjádření, rodičovské praktiky), o kterých se předpokládá, že udržují úzkost a depresi mládeže. Mládež (ve věku 7 - 16 let) s diagnózou hlavní úzkostné nebo depresivní poruchy bude přijata do kognitivně-behaviorální terapie (CBT). Úzkost (např. generalizovaná úzkostná porucha, separační úzkostná porucha, sociální fobie) a depresivní poruchy (např. velká depresivní porucha, dysthymická porucha) patří mezi nejčastější emoční poruchy postihující americkou mládež, přičemž 12–20 % mladých lidí splňuje kritéria pro úzkostná porucha a 2–5 % splňující kritéria pro depresi v kterémkoli okamžiku. Obě formy poruch jsou spojeny s významnými distresy a funkčními poruchami ve škole, ve vrstevnicích a v rodině. Pokud se neléčí, rané postižení těmito poruchami ponechává jedince v riziku úzkostných poruch dospělých, chronické deprese, zneužívání návykových látek a dlouhodobého funkčního poškození. Identifikace účinných léčebných postupů a jejich nejúčinnějších „aktivních složek“ je nejvyšší prioritou výzkumu zdraví. Navíc znalosti o tom, jak naše psychoterapie fungují, zaostávají za výzkumy dokumentujícími jednoduché účinky léčby. Znalost terapeutických technik, které mají nejlepší výsledky, a také znalost toho, jak tyto intervence přinášejí zisky, poskytne cenné informace pro zlepšení našich již účinných terapií.

Dvě manuální psychologické léčby, které získaly empirickou podporu ve studiích výsledků klinických studií, jsou kognitivně-behaviorální léčba pro úzkostné děti (Kendall's Coping Cat) a kognitivně-behaviorální léčba pro děti s depresí (Weiszův PASCET). Obě léčby (a) používají manuál a (b) byly podporovány ve studiích výsledků klinických studií, kde se mladí lidé, kteří dostávali manuální léčebné intervence, zlepšili více než kontrolní skupiny. Léčebný program Kendall přinesl jedny z nejsilnějších léčebných účinků, které byly dosud pozorovány v empirické literatuře pro děti a dospívající.

Navzdory našim rostoucím znalostem o léčebných postupech, které fungují, neexistuje dostatečná analýza psychologických mediátorů v psychoterapii mládeže. Výzkum psychologických mediátorů neboli „mechanismů působení“ poskytuje informace o tom, jak psychoterapie funguje. Randomizované klinické studie dokumentují, že CBT přináší klinické výsledky, jako je snížení symptomů a poškození po léčbě. Méně studií posoudilo, do jaké míry zprostředkovávají tyto klinické zisky dovednosti zvládání, řízení emocí nebo kognitivní restrukturalizace. Tento typ analýzy mediátorů je nezbytný pro testování teorie, která je základem naší léčby, a pomáhá informovat naše modely patologie. Pokud například zvýšení primárních (aktivních) dovedností zvládání předchází snížení symptomů deprese, můžeme usuzovat, že špatné zvládání je udržujícím faktorem deprese a že úspěšná terapie funguje tak, že mladí lidé tyto dovednosti více využívají.

V této studii vyzveme mládež k účasti na intervenci KBT s prokázanou účinností a provedeme důkladné posouzení potenciálního terapeutického procesu a proměnných mediátorů, které ovlivňují výsledky léčby. Jak primární (aktivní řešení problémů), tak sekundární (pokusy přizpůsobit se situacím, které nelze změnit) zvládací dovednosti byly spojeny s řadou stavů psychické tísně v mládí a mohou mít specifické vazby na udržení deprese v mládí. U úzkostné mládeže se ukázalo, že poměr negativní a pozitivní sebemluvy zprostředkovává zisky v CBT. Role rodičovských praktik byla také zdůrazněna jako důležitý udržující faktor úzkosti (např. modelované úzkostné chování, dotěrnost rodičů). Se stresem v mládí souvisí i sebeúčinnost, kognitivní hodnocení vlastní schopnosti zvládat výzvy. Afektivním složkám, jako je pozitivní afekt, negativní afekt a fyziologické hyperarousal, je věnována zvýšená pozornost, protože odrážejí základní emocionální procesy, které jsou základem a rozlišují úzkostné a depresivní poruchy. A konečně, méně výzkumů identifikovalo kognitivní funkce související s úzkostí a depresí, ale odborníci podporují hodnocení multidimenzionálních kognitivních faktorů při projevu psychické tísně, aby se zvýšila naše schopnost zapojit se do normativních vývojových procesů. Vzhledem k tomu bude současná studie hodnotit primární a sekundární dovednosti zvládání, automatické myšlenky a sebevyjádření mládeže, rodičovské praktiky, afektivní procesy a kognitivní funkce jako výsledky léčby a potenciální mediátory změny symptomů u KBT.

Došlo také pouze k minimálním pokusům prozkoumat faktory terapeuta a klienta, které ovlivňují terapeutické procesy v rámci sezení, které by mohly zlepšit poskytování našich empiricky podporovaných léčebných postupů. Procesní faktory, jako je zapojení klienta a terapeutická aliance, si mohou v terapiích zaměřených na mládež zasluhovat zvláštní pozornost, protože mladí se zřídka sami odvolávají na léčbu, často nerozpoznají nebo neuznají existenci problémů a často jsou v rozporu se svými rodiči ohledně cílů terapie. Nedávné empirické údaje naznačují, že mladí lidé, kteří prokazují větší zapojení nebo silnější terapeutické spojenectví, mohou zaznamenat lepší výsledky léčby. Významný, i když nepřímý vliv na úspěšnou léčbu může mít také schopnost terapeuta reagovat na potřeby dítěte a flexibilita při zavádění manuálních terapií. Větší pochopení terapeuta, dítěte a interpersonálních faktorů, které zlepšují poskytování terapie, by mohlo vést ke konkrétním doporučením při školení začínajících lékařů nebo při vývoji vylepšených verzí současných terapeutických příruček.

Vzhledem k tomu, že léčba bude probíhat v polopřirozeném klinickém prostředí, bude použit vícenásobný základní, jednopřípadový design. Využití designu jednoho případu v tomto kontextu umožní průběžné hodnocení v průběhu základní a léčebné fáze. Tento návrh poskytne data pro průběh a sekvenci změny symptomu a mediátoru. Budeme také schopni dokumentovat posloupnost změny symptomů, jak souvisí se zavedením specifických léčebných intervencí. Kombinované informace mohou poskytnout cenné informace o tom, jak tato léčba funguje a které intervence vedou ke konkrétní změně klienta.

II. KONKRÉTNÍ CÍLE

Současná studie se pokusí řešit následující cíle:

Cíl 1. Zjistit, zda je CBT pro úzkost a depresi účinný v přirozeném klinickém prostředí, kde případy vykazují větší rozsah závažnosti symptomů, mnohočetné klinické problémy a větší socioekonomickou a kulturní rozmanitost. Efektivita bude hodnocena v diagnostických, symptomových a adaptivních funkčních doménách, včetně výkonných kognitivních funkcí.

Cíl 2. Zjistit, zda dovednosti mladých lidí zvládat situaci, aktivace chování, automatické myšlenky, afektivní proces, sebeúčinnost nebo rodičovské praktiky zprostředkovávají vztah mezi intervencemi KBT a klinickými výsledky.

Cíl 3. Zjistit, zda procesy mládeže nebo terapeuta v rámci sezení (např. zapojení dítěte, terapeutická aliance, dodržování léčebného protokolu terapeutem) zmírňují úspěch léčby.

Cíl 4. Určit vzorec změn symptomů spojených s KBT pro mladé (např. postupný ústup symptomů, přítomnost náhlých přírůstků).

Cíl 5. Všimněte si vzorců doplňkových služeb duševního zdraví mládeže a pomocných služeb, které rodiny hledají nad rámec léčby poskytované na Klinice úzkosti a deprese mládeže.