Proceso y resultados en TCC para jóvenes ansiosos y deprimidos

El estudio actual evaluará la eficacia de las terapias psicológicas manuales administradas con jóvenes con problemas de ansiedad y estado de ánimo. También evaluará el papel de varios mediadores (por ejemplo, habilidades de afrontamiento, autoafirmaciones negativas, prácticas de crianza) hipotéticamente para mantener la ansiedad y la depresión de los jóvenes. Los jóvenes (de 7 a 16 años) diagnosticados con un trastorno principal de ansiedad o depresión serán reclutados para recibir terapia cognitiva conductual (TCC). La ansiedad (p. ej., el trastorno de ansiedad generalizada, el trastorno de ansiedad por separación, la fobia social) y los trastornos depresivos (p. ej., el trastorno de depresión mayor, el trastorno de distimia) se encuentran entre los trastornos emocionales más comunes que afectan a los jóvenes estadounidenses, con un 12-20 % de los jóvenes que cumplen los criterios para un trastorno de ansiedad y 2-5% cumplen los criterios para la depresión en cualquier momento. Ambas formas de trastornos están asociadas con una angustia significativa y un deterioro funcional en los dominios de la escuela, los compañeros y la familia. Si no se trata, la aflicción temprana con estos trastornos deja a las personas en riesgo de sufrir trastornos de ansiedad en adultos, depresión crónica, abuso de sustancias y deterioro funcional a largo plazo. Identificar tratamientos eficaces y sus "ingredientes activos" más efectivos es una de las principales prioridades de la investigación en salud. Además, el conocimiento sobre cómo funcionan nuestras psicoterapias va a la zaga de la investigación que documenta los efectos del tratamiento simple. Conocer las técnicas de terapia que tienen los mejores resultados, así como saber cómo esas intervenciones producen ganancias, brindará información valiosa para mejorar nuestras terapias que ya son efectivas.

Dos tratamientos psicológicos manuales que han recibido apoyo empírico en estudios de resultados de ensayos clínicos son el tratamiento cognitivo-conductual para niños ansiosos (Coping Cat de Kendall) y el tratamiento cognitivo-conductual para niños deprimidos (PASCET de Weisz). Ambos tratamientos (a) usan un manual y (b) han sido respaldados en estudios de resultados de ensayos clínicos donde los jóvenes que reciben las intervenciones de tratamiento manualizado mejoran más que los grupos de control. El programa de tratamiento de Kendall ha producido algunos de los efectos de tratamiento más fuertes vistos hasta ahora en la literatura empírica para niños y adolescentes.

A pesar de nuestro creciente conocimiento de los tratamientos que funcionan, ha habido un análisis insuficiente de los mediadores psicológicos en la psicoterapia juvenil. La investigación sobre mediadores psicológicos, o "mecanismos de acción", proporciona información sobre cómo funciona la psicoterapia. Los ensayos clínicos aleatorios documentan que la TCC produce resultados clínicos, como la disminución de los síntomas y el deterioro después del tratamiento. Menos estudios han evaluado el grado en que las habilidades de afrontamiento, el manejo de las emociones o la reestructuración cognitiva median estos beneficios clínicos. Este tipo de análisis de mediadores es esencial para probar la teoría que subyace a nuestros tratamientos y ayuda a informar nuestros modelos de patología. Por ejemplo, si el aumento de las habilidades de afrontamiento primarias (activas) precede a una reducción de los síntomas depresivos, podríamos inferir que las habilidades de afrontamiento deficientes son un factor de mantenimiento de la depresión y que la terapia exitosa funciona al aumentar el uso de tales habilidades por parte del joven.

En el estudio actual, invitaremos a los jóvenes a participar en una intervención de TCC con eficacia demostrada y realizaremos una evaluación exhaustiva del proceso de terapia potencial y las variables mediadoras que afectan los resultados del tratamiento. Las habilidades de afrontamiento tanto primarias (resolución activa de problemas) como secundarias (intentos de adaptarse a situaciones que no se pueden cambiar) se han relacionado con una serie de estados de angustia psicológica en la juventud y pueden tener vínculos específicos con el mantenimiento de la depresión en la juventud. En los jóvenes ansiosos, se ha demostrado que la proporción de diálogo interno negativo a positivo media las ganancias en la TCC. El papel de las prácticas de crianza también se ha destacado como un factor de mantenimiento importante en la ansiedad (por ejemplo, comportamiento ansioso modelado, intrusión de los padres). La autoeficacia, una evaluación cognitiva de la capacidad de uno para manejar los desafíos, también se ha relacionado con la angustia en la juventud. Los componentes afectivos, como el afecto positivo, el afecto negativo y la hiperexcitación fisiológica, han recibido una mayor atención debido a que reflejan procesos emocionales básicos que subyacen y distinguen los trastornos de ansiedad y depresivos. Finalmente, menos investigación ha identificado el funcionamiento cognitivo relacionado con la ansiedad y la depresión, pero los expertos alientan la evaluación de los factores cognitivos multidimensionales en la expresión de la angustia psicológica para mejorar nuestra capacidad de tener en cuenta los procesos normativos del desarrollo. Dado esto, el estudio actual evaluará las habilidades de afrontamiento primarias y secundarias de los jóvenes, los pensamientos automáticos y las autoafirmaciones de los jóvenes, las prácticas de crianza, los procesos afectivos y el funcionamiento cognitivo como resultados del tratamiento y mediadores potenciales del cambio de síntomas en la TCC.

También ha habido solo intentos mínimos de explorar los factores del terapeuta y del cliente que impactan los procesos de terapia dentro de la sesión que podrían mejorar la entrega de nuestros tratamientos empíricamente respaldados. Los factores del proceso, como la participación del cliente y la alianza terapéutica, pueden merecer una atención particular en las terapias basadas en jóvenes porque los jóvenes rara vez se refieren a sí mismos para recibir tratamiento, a menudo no reconocen ni reconocen la existencia de problemas y, con frecuencia, no están de acuerdo con sus padres sobre los objetivos de la terapia. Los datos empíricos recientes sugieren que los jóvenes que demuestran un mayor compromiso o una alianza terapéutica más sólida pueden experimentar mejores resultados del tratamiento. La capacidad de respuesta del terapeuta a las necesidades del niño y la flexibilidad en la implementación de terapias manuales también pueden tener efectos significativos, aunque indirectos, en el éxito del tratamiento. Una mayor comprensión del terapeuta, el niño y los factores interpersonales que mejoran la prestación de la terapia podría dar lugar a recomendaciones concretas en la formación de médicos novatos o en el desarrollo de versiones mejoradas de los manuales de terapia actuales.

Debido a que el tratamiento ocurrirá dentro de un entorno clínico seminatural, se utilizará un diseño de caso único de referencia múltiple. Emplear un diseño de caso único en este contexto permitirá una evaluación continua a lo largo de las fases inicial y de tratamiento. Este diseño proporcionará datos para el curso y la secuencia del cambio de síntomas y mediadores. También podremos documentar la secuencia del cambio de síntomas en relación con la introducción de intervenciones de tratamiento específicas. La información combinada puede proporcionar información valiosa sobre cómo funcionan estos tratamientos y qué intervenciones producen qué cambio específico en el cliente.

II. OBJETIVOS ESPECÍFICOS

El presente estudio intentará abordar los siguientes objetivos:

Objetivo 1. Determinar si la TCC para la ansiedad y la depresión es eficaz en un entorno clínico natural donde los casos muestran una mayor variedad de síntomas graves, múltiples problemas clínicos y una mayor diversidad socioeconómica y cultural. La eficacia se evaluará en los dominios de diagnóstico, síntomas y funcionamiento adaptativo, incluido el funcionamiento cognitivo ejecutivo.

Objetivo 2. Determinar si las habilidades de afrontamiento de los jóvenes, la activación del comportamiento, los pensamientos automáticos, el proceso afectivo, la autoeficacia o las prácticas de crianza median la relación entre las intervenciones de la TCC y los resultados clínicos.

Objetivo 3. Determinar si los procesos dentro de la sesión del joven o del terapeuta (p. ej., participación del niño, alianza terapéutica, adherencia del terapeuta al protocolo de tratamiento) moderan el éxito del tratamiento.

Objetivo 4. Determinar el patrón de cambio de síntomas asociado con la TCC para jóvenes (p. ej., disminución gradual de los síntomas, presencia de aumentos repentinos).

Objetivo 5. Observar patrones de servicios adicionales de salud mental para jóvenes y servicios auxiliares que las familias buscan más allá del tratamiento recibido en la Clínica de Ansiedad y Depresión para Jóvenes.