Overgang til hjem (TtH) etter prematur fødsel

I etterforskernes modell vil APN delta i helhetlig planlegging av individuell utskrivning, koordinering av tjenester, konsultasjon med annet helsepersonell, vurdering av behov fra sak til sak, og coaching av familien fra fødsel til 6 måneder etter utskrivning fra NICU. APN vil bli støttet av spesialiserte neonatologiske sykepleiere; sammen vil de danne Advanced Nursing Practice Team (ANP Team). For tiden er 4 APN-er under opplæring for prosjektet.

De viktigste oppgavene til APN er listet opp nedenfor:

• ved fødsel og under første sykehusinnleggelse: første kontakt av APN med familien, etterfulgt av regelmessige besøk, konsultasjoner og pedagogisk opplæring for og koordinering med andre tjenester som ammingskonsulent, psykolog, sosial støtte etc. APN vil gjennomføre familieintervjuer med jevne mellomrom, rådføre seg med og lære opp foreldre om forhåndsdefinerte emner på en strukturert måte samtidig som det samarbeider tett med pleie- og medisinsk personell. APN vil ta en familiesentrert tilnærming til å ta felles beslutninger. APN vil koordinere helsepersonell, oppmuntre til informasjonsflyt og samarbeid mellom fagpersonene samt organisere og administrere regelmessige tverrprofesjonelle utvekslinger.
• utskrivning fra sykehuset: APN vil planlegge den omfattende utskrivningen sammen med foreldre og det tverrprofesjonelle teamet.
• hjemme: APN vil foreta systematisk oppfølging etter utskrivning. APN vil også tilby telefonstøtte for forespørsler og svare på foreldres spørsmål. De vil også foreta oppfølgende hjemmebesøk for å vurdere situasjonen, herunder vurdere fysisk og psykisk velvære til foreldre og spedbarn. APN vil evaluere intervensjonene familien ba om, diskutere dem med familien og sette i gang ytterligere tjenester hvis det er nødvendig.
• slutten av 6-månedersperioden: mot slutten av perioden vil APN, sammen med foreldrene og andre fagpersoner, avgjøre om familien trenger ytterligere støtte, og hvilken spesialist som vil være mest hensiktsmessig for å fortsette samarbeidet med familien.

Rollen til det tverrprofesjonelle teamet:

Innenfor den nye modellen for overgangsomsorg ble noen tverrprofesjonelle intervensjoner utvidet eller tilpasset. Disse vil være tilgjengelige for familier i intervensjonsgruppen:

Poliklinisk behandling av neonatologen for familier som har problemer med å komme til barnelege, fordi de bor i et landlig område uten barnelege; Standardisert psykologisk støtte for å gjenopprette emosjonell stabilitet, forbedre foreldrenes evne til å mestre situasjonen og for å forhindre tilpasningsforstyrrelser i foreldre og familie og utviklingsforstyrrelser hos barn; Hyppigere og standardisert involvering av ammingskonsulent; Standardisert involvering av fysioterapi og sosialarbeidere; Ambulant musikkterapi.

APN vil kontakte og involvere annet helsepersonell, som familiens barnelege, poliklinisk jordmor, helsesøster i nærmiljøet eller råd fra mor og far så snart behovet viser seg. APN vil bidra til å sette opp møter mellom helsepersonell og familien, og vil holde dem oppdatert på familiens situasjon.

Tverrprofesjonelle rundebordsmøter med helsepersonell involvert i omsorgen for en bestemt familie vil bli avholdt annenhver uke. Møtet har som mål å utvikle konsensus om best mulig støtte i omsorgen for premature og deres familier. Foreldre vil bli invitert til å delta på disse møtene.