Indikasjon og behandling av voksen kyfoskoliose (INTRAKS)

Detaljert beskrivelse 1 Indikasjoner og behandling av voksen kyfo-skoliose (INTRAKS-studie) 2. Bakgrunn: Nye kirurgiske teknikker for osteotomi og lovende utstyr har ført til en renessanse med bredere indikasjoner, noe som fremkaller behovet for velfunderte studier og kvalitetsregistrering av den voksne kyphoscoliosis behandling for å evaluere risikoen for større komplikasjoner, nytten for pasientene og sosioøkonomisk belastning. Tidligere randomiserte studier har hatt høye overgangsrater til kirurgisk behandling, og stiller spørsmål ved resultatet av studiene. Ettersom en randomisert kontrollert studie (RCT) vil være vanskelig, planlegger etterforskerne å matche to kohorter tilbøyelighet og deretter sammenligne korrigerende kirurgi og ikke-kirurgisk behandling ved en 1-års oppfølging.

2.1 Behovsbeskrivelse:

1. Identifiser prediktorer for utilfredsstillende utfall ved voksen kyphoscoliosis. Denne studien tar sikte på å lage en prediktiv modell for utilfredsstillende utfall etter deformitetskirurgi ved voksen kyfoskoliose. En prospektiv multisenter observasjonseffektivitetsstudie er konstruert for å oppdage en < 30 % forbedring fra baseline i Oswestry Disability Index (ODI) score ved 12 måneders oppfølging. Den prediktive modellen kan være et nyttig verktøy for å få tilgang til kompleksiteten til denne pasienten og hjelpe til med å ta beslutninger og forbedre kirurgisk planlegging. Pasientene er gruppert i: 1) utilfredsstillende resultat (UR) < 30 % økning fra baseline ODI-skåre, 2) tilfredsstillende resultat (SR) ≥ 30 % økning fra baseline ODI-score. En prediktiv modell vil bli beregnet for både kyfose og skoliose sammen og hver for seg. De samme kriteriene for inkludering er satt i den ikke-kirurgiske gruppen samt alle data som samles inn, en prediktiv modell vil bli laget dersom forskjellen i utfall er signifikant. Etterforskerne vil også se på pasienter med > 10 % forverring fra baseline i ODI-score ved 12 måneders oppfølging.

2. En prospektiv multisenter observasjonseffektivitetsstudie av voksen kyfoskoliosebehandling, kirurgisk og ikke-kirurgisk utfall med en 12 måneders oppfølging.

   1. Denne delen av studien vil se på effektiviteten av kirurgi kontra ikke-kirurgisk behandling ved bruk av PROMS beskrevet i protokollen. Det er resultatrelatert, planlagt oppfølgingstid er 12 måneder, men etterforskerne har etisk godkjenning (REK) til å fortsette dataregistreringen i 24 måneder og mer for tilstrekkelig oppfølgingstid. Det overskrider tidsfristen for de oppførte ph.d.-kandidatene, men andre vil fortsette arbeidet. Den vil inneholde alle pasientene inkludert.
   2. Undergruppene av iatrogen/degenerativ kyfose og skoliose vil bli studert separat da det er kjent at de hovedsakelig skoliotiske pasientene klarer seg bedre enn de kyfotiske en gang. Rundt 30-40 pasienter vil være tilstrekkelig i hver kirurgiske undergruppe, det samme i de ikke-kirurgiske.
3. Den kyfotiske helbredet høyenergibrudd. En av undergruppene som skal undersøkes er høyenergifrakturer leget ved kyfose. Høyenergifrakturer er typiske menn i alderen 25-50 år. Frakturene som er grodd i kyfose med en regional kyfotisk vinkel på >20 grader og en positiv sagittal vertikal akse på >4 cm kan inkluderes (resten av inklusjons- eller eksklusjonskriteriene som er oppført vil bli fulgt som for hele studien). Ettersom dette er en undergruppe vil rundt 30-40 operasjonspasienter være tilstrekkelig. Etterforskerne håper å ha samme antall i den ikke-kirurgiske gruppen å sammenligne med. Hovedresultatparameteren er ODI, men etterforskerne vil også se på resultatene av EQ-5D, SRS22 og den numeriske vurderingsskalaen (NRS). Siden dette er et brudd som resulterer i en sekundær deformitet, bør PROMSene som er oppført, adressere pasientproblemene.

4. XLIF vs anterior-/transforaminal interbody fusion/pedicle subtraksjon osteotomi/Smith Petersen/Ponte (ALIF/TLIF/PSO/SP/Ponte).

   Det er en trend mot å bruke XLIF- og OLIF-prosedyrer for deformitetstilfeller. Den undersøkende parten vil se nærmere på pasientene som er operert ved bruk av laterale tilnærminger og sammenligne det med de dorsale inngrepene (TLIF, PSO, Ponte/SP), om mulig også ALIF-pasienter. Det bør være minst 30-40 pasienter som gjennomgår den laterale intervensjonen for å kunne gjøre en sammenligning som kan være statistisk signifikant.

5. Sosioøkonomisk studie; kirurgi vs ikke-kirurgisk for kyfoskoliose hos voksne. Kriminalkirurgien er ofte av lang varighet med dyre implantater og svært komplisert med høy risiko for komplikasjoner. Det er kostbart og etterforskerne har til hensikt å evaluere den samfunnsøkonomiske belastningen. Varighet av operasjon, kostnader for implantater og varighet av sykehusopphold vil bli registrert, reinnleggelsen på grunn av komplikasjoner vil bli registrert de første 12 månedene. Ettersom EQ-5D brukes som PROM i denne studien, vil den bli brukt til den sosioøkonomiske studien.

6. Identifisere forskjeller i indikasjon, undersøkelse og behandling mellom en europeisk og asiatisk befolkning.

   Dette er en internasjonal multisenterstudie i samarbeid med Kyoto University Hospital i Japan.

   Etterforskerne har allerede oppdaget noen viktige forskjeller i den kirurgiske tilnærmingen for pasientgruppen, og ytterligere sammenligning vil være av interesse. Pasientene, indikasjoner, undersøkelse samt den ikke-kirurgiske og kirurgiske behandlingen vil bli undersøkt.

7. Endringer i vannlating og seksuell funksjon i en kirurgisk og ikke-kirurgisk kohort.

   Få studier tar for seg dette problemet, for ryggradspasienter er det av stor betydning og sterkt underrapportert. Det er få passende PROMS, så etterforskerne vil bruke en PROM fra en tidligere studie. Det er litt forskjellig for menn og kvinner på grunn av forskjellene i kjønn, og det har ikke noe poengsystem. Den har ikke blitt validert, så resultatet vil være litt utilfredsstillende, de positive sidene overbeviste oss om å bruke det ikke-validerte skjemaet. Etterforskerne har fått den oversatt til japansk og svensk og er interessert i det japanske bidraget med tanke på deres kulturelle forskjeller.

8. Kvalitetskontroll av Norsk Kvalitetsregister for Spinalkirurgi. Etterforskerne skal gjennomføre røntgenmålinger (sagittal vertikal akse og bekkenparametere, lumbal lordose) og sammenligne med verdiene som kirurgene har lagt inn i Norsk kvalitetsregister for ryggkirurgi. Målingene vil bli utført av en uavhengig radiolog ved Haukeland eller Oslo Universitetssykehus i Norge og av doktorgradsstudenten i Norge. Det vil være en inter- og intra-observatørstudie. Verdiene nevnt ovenfor har vært brukt det siste året i registeret og en kvalitetskontroll vil være av interesse.
9. Spinal stivhet etter spinal fusjon ved bruk av Lumbal spine disability index (LSDI).

Lumbal spine disability index (LSDI) er utviklet av våre japanske høyskoler ved Kyoto universitetssykehus, og de er motivert til å teste den på misdannelsespasienten. Det er den andre (2/2) ikke-validerte PROMS i denne studien og er oversatt fra japansk til norsk og svensk. Den har blitt publisert i fagfellevurderingsartikler av våre japanske høyskoler. Mest sannsynlig vil det være av størst interesse for våre japanske høyskoler, og de vil fortsette med publisering av resultatet.

4. Prosjektmetodikk 4.1 Prosjektdesign, metodevalg og analyser Pasienter som skal opereres for korrigering av ryggradsdeformitet i løpet av de påfølgende to-tre årene ved Oslo Universitetssykehus Ullevål i Norge, Haukeland Universitetssykehus i Bergen Norge, Malmö Universitetssykehus i Sverige, Örebro universitetssykehus i Sverige og Kyoto universitetssykehus i Japan. En randomisert kontrollert studie (RCT) vil være vanskelig, så etterforskerne planlegger å matche de to kohortene og sammenligne korrigerende kirurgi og ikke-kirurgisk behandling ved 1 års oppfølging. I løpet av 1 års oppfølgingsperioden vil de ikke-kirurgiske pasientene delta på et intensivt og strukturert fysiologisk treningsprogram.

Pasientinkluderingen vil følge på poliklinikken av kirurgen; pasienten vil bli presentert for "Intraks.org" hjemmeside for studien. Det vil bli delt ut informasjonsskriv og pasienten får tid til å bestemme seg. Hvis pasienten er kvalifisert for studien og godtar å bli med, vil et studienummer bli opprettet ved hjelp av google Sheet, deretter vil pasienten bli introdusert for informert samtykkeskjema, papirskjema i Sverige og Japan, i Norge kan det signeres med " Nettskjema" en "Bank ID". Nettskjema er et internettskjema som brukes til å lage spørreskjema, det er sikkert, men ikke sikkert nok for sensitive pasientdata, så dataene fra skjemaene vil bli importert direkte til "tjeneste for sensitive data" (TSD). TSD er en tjeneste fra Oslo Universitet, sikker for alle sensitive data og i bruk for flere prospektive studier. På hjemmesiden vil pasientene, i tillegg til informert samtykke, finne pasientrapporterte utfallsmål (PROMS). Hjemmesiden finner du ved hjelp av smarttelefon, nettbrett eller datamaskin og alle skjemaer kan fylles ut via hjemmesiden. 12 måneder etter operasjon eller inkludering til ikke-kirurgisk behandling, må pasienten fylle ut skjemaene på nytt. For ikke-kirurgisk behandling, hjemmesiden (Intraks.org) inneholder spesifikk tekst, illustrasjoner og videoer med opplæringsinstruksjon for den ikke-kirurgiske behandlingen, utviklet med dedikerte fysioterapeuter fra Oslo universitetssykehus. Treningsprogrammet består av 3 nivåer av muskelkjernetrening og tøying som skal trenes 1-3 ganger i uken i 12 måneder. De vil ha en treningsdagbok for å følge opp etterlevelsen som vil bli kontrollert ved 3 måneders oppfølging. Øvelsene er tilgjengelige på intraks.org som illustrasjon, tekst og video.

Se protokollen for detaljert datainnsamling. 4.2 Prosjektledelse Se protokoll. 4.3 Plan for gjennomføring

Se protokoll, i tillegg:

"intraks.org" hjemmesiden vil oppdatere publikum om publiserte artikler og andre aktiviteter.

4.4 Statistisk analyse Til sammen 75-100 pasienter forventes å være kvalifisert for inkludering i den kirurgiske gruppen av WP2 årlig. For den ikke-kirurgiske behandlingen vil det være behov for omtrent samme antall. Ved å bruke alfa=5 % og kraft=80 % for å oppdage 30 % ODI-forbedring fra baseline og 30 % forbedring i andelen pasienter som forbedret seg og beregne for 10 % crossover, 10 % mismatch i tilbøyelighetspoengsummen og tilstrekkelig kraft for undergruppen analyser vil studien trenge totalt 300 pasienter. Med tanke på frafall ville studien ha nok pasienter etter 2-3 år med inkludering.

Prediktiv analyse: Frekvensanalyser for kategoriske variabler vil bli utført via Pearsons c2-analyse. All analyse vil bli utført med kommersielt tilgjengelig programvare (SPSS versjon 24, IBM Inc.) og signifikansnivået er satt til p<0,05 i en tosidig test. For den prediktive modellen vil manglende verdier i databasen imputeres ved bruk av standardteknikker som gjennomsnittlig og median imputasjon. Når et komplett datasett er konstruert, vil et ensemble av beslutningstrær bli konstruert med en binær målvariabel som inkluderer pasienter med: 1) utilfredsstillende resultat (UR) < 30 % økning fra baseline ODI-score (kode = 0), 2) tilfredsstillende resultat (SR) ≥ 30 % økning fra baseline ODI-score (kode = 1). Beslutningstrealgoritmen er C5.0 og 5 forskjellige modeller med støvler vil bli bygget. Intern validering oppnås via en datadeling på 70/30 for henholdsvis opplæring og testing av modellen. Endelige overordnede spådommer fra modellene vil bli kombinert og valgt ved stemmegivning med tilfeldig utvalg for stemmelikhet. Samlet nøyaktighet og arealet under mottakeroperasjonskarakteristikken (AUROC)-kurven vil bli beregnet samt prediktorens betydning som bestemt av modellen. Modellen vil bli bygget ved hjelp av kommersielt tilgjengelig programvare (SPSS Modeler versjon 24, IBM Inc.). En sensitivitetsanalyse vil bli utført 1-2 år inn i studieperioden, MCID/"tilfredsstillende resultat" og effekt vil bli justert tilsvarende