Indikation och behandling av vuxen kyfoskolios (INTRAKS)

Detaljerad beskrivning 1 Indikationer och behandling av vuxen kyfo-skolios (INTRAKS-studie) 2. Bakgrund: Nya kirurgiska tekniker för osteotomier och lovande utrustning har lett till en renässans med bredare indikationer, vilket framkallar behovet av välgrundade studier och kvalitetsregistrering av vuxen kyfoskoliosbehandling för att utvärdera risken för större komplikationer, nyttan för patienterna och socioekonomisk börda. Tidigare randomiserade studier har haft höga övergångsfrekvenser till kirurgisk behandling, vilket ifrågasätter resultatet av studierna. Eftersom en randomiserad kontrollerad studie (RCT) kommer att vara svår, planerar utredarna att matcha två kohorter och sedan jämföra korrigeringskirurgi och icke-kirurgisk behandling vid en 1-års uppföljning.

2.1 Behovsbeskrivning:

1. Identifiera prediktorer för otillfredsställande resultat vid kyfoskolios hos vuxna. Denna studie syftar till att skapa en prediktiv modell för otillfredsställande resultat efter deformitetskirurgi vid kyfoskolios hos vuxna. En prospektiv multicenter observationseffektivitetsstudie är konstruerad för att upptäcka en < 30 % förbättring från baslinjen i Oswestry Disability Index (ODI) poäng vid 12 månaders uppföljning. Den prediktiva modellen kan vara ett användbart verktyg för att komma åt komplexiteten hos denna patient och hjälpa till att fatta skärvor och förbättra kirurgisk planering. Patienterna grupperas i: 1) otillfredsställande resultat (UR) < 30 % ökning från baslinje ODI-poäng, 2) tillfredsställande resultat (SR) ≥ 30 % ökning från ODI-poäng vid baslinjen. En prediktiv modell kommer att beräknas för både kyfos och skolios tillsammans och separat. Samma kriterier för inkludering sätts i den icke-kirurgiska gruppen samt all insamlad data, en prediktiv modell kommer att skapas om skillnaden i utfall är signifikant. Utredarna kommer också att titta på patienter med > 10 % försämring från baslinjen i ODI-poäng vid 12 månaders uppföljning.

2. En prospektiv multicenter observationseffektivitetsstudie av behandling av kyfoskolios hos vuxna, kirurgiskt och icke-kirurgiskt resultat med en 12 månaders uppföljning.

   1. Denna del av studien kommer att titta på effektiviteten av kirurgi kontra icke-kirurgisk behandling med PROMS som beskrivs i protokollet. Det är resultatrelaterat, den planerade uppföljningstiden är 12 månader, men utredarna har etiskt godkännande (REK) att fortsätta dataregistreringen i 24 månader och mer för en tillräcklig uppföljningstid. Det överskrider tidsgränsen för de angivna doktoranderna, men andra kommer att fortsätta arbetet. Den kommer att innehålla alla patienter som ingår.
   2. Undergrupperna iatrogen/degenerativ kyfos och skolios kommer att studeras separat då man vet att de främst skoliotiska patienterna klarar sig bättre än de kyfotiska en gång. Cirka 30-40 patienter kommer att räcka i varje kirurgisk subgrupp, samma sak i de icke-kirurgiska.
3. Den kyfotiska läkte högenergifrakturen. En av undergrupperna som ska undersökas är de högenergifrakturer som läkts vid kyfos. Högenergifrakturer är typiska män i åldern 25-50 år. De frakturer som läkts i kyfos med en regional kyfotisk vinkel på >20 grader och en positiv sagittal vertikal axel på >4 cm kan inkluderas (resten av de listade inklusions- eller uteslutningskriterierna kommer att följas som för hela studien). Eftersom detta är en undergrupp räcker det med cirka 30-40 operationspatienter. Utredarna hoppas ha samma antal i den icke-kirurgiska gruppen att jämföra med. Den huvudsakliga utfallsparametern är ODI, men utredarna kommer också att undersöka resultaten av EQ-5D, SRS22 och den numeriska betygsskalan (NRS). Eftersom detta är en fraktur som resulterar i en sekundär deformitet, bör de listade PROMS åtgärda patientproblemen.

4. XLIF vs anterior-/transforaminal interkroppsfusion/pedikelsubtraktionsosteotomi/Smith Petersen/Ponte (ALIF/TLIF/PSO/SP/Ponte).

   Det finns en trend mot att använda XLIF- och OLIF-procedurer för missbildningsfall. Den utredande parten kommer att undersöka de patienter som opereras med hjälp av de laterala angreppssätten och jämföra det med de dorsala ingreppen (TLIF, PSO, Ponte/SP), om möjligt även ALIF-patienter. Det bör vara minst 30-40 patienter som genomgår den laterala interventionen för att kunna göra en jämförelse som skulle kunna vara statistiskt signifikant.

5. Socioekonomisk studie; kirurgi vs icke-kirurgisk för vuxen kyfoskolios. Korrigeringsoperationen är ofta långvarig med dyra implantat och mycket komplicerad med hög risk för komplikationer. Det är kostsamt och utredarna avser att utvärdera den socioekonomiska bördan. Operationens längd, kostnader för implantat och sjukhusvistelsens längd kommer att registreras, återinläggningen på grund av komplikationer kommer att registreras under de första 12 månaderna. Eftersom EQ-5D används som PROM i denna studie kommer den att användas för den socioekonomiska studien.

6. Identifiera skillnader i indikation, undersökning och behandling mellan en europeisk och asiatisk befolkning.

   Detta är en internationell multicenterstudie i samarbete med Kyoto University Hospital i Japan.

   Utredarna har redan upptäckt några viktiga skillnader i det kirurgiska tillvägagångssättet för patientgruppen och ytterligare jämförelse kommer att vara av intresse. Patienterna, indikationerna, undersökningen samt den icke-kirurgiska och kirurgiska behandlingen kommer att undersökas.

7. Förändringar i urinering och sexuell funktion i en kirurgisk och icke-kirurgisk kohort.

   Få studier tar upp denna fråga, för ryggradspatienter är den av stor betydelse och mycket underrapporterad. Det finns få lämpliga PROMS, så utredarna kommer att använda ett PROM från en tidigare studie. Det är något annorlunda för män och kvinnor på grund av skillnaderna i kön och det har inget poängsystem. Det har inte validerats, så resultatet kommer att bli något otillfredsställande, de positiva sidorna övertygade oss om att använda det icke validerade formuläret. Utredarna har låtit översätta det till japanska och svenska och är intresserade av det japanska bidraget med hänsyn till deras kulturella skillnader.

8. Kvalitetskontroll av det norska kvalitetsregistret för ryggkirurgi. Utredarna kommer att genomföra röntgenmätningar (sagittal vertikal axel och bäckenparametrar, lumbal lordos) och jämföra med de värden som kirurgerna har skrivit in i det norska kvalitetsregistret för ryggradskirurgi. Mätningarna kommer att utföras av en oberoende radiolog vid Haukeland eller Oslo Universitetssjukhus i Norge och av doktoranden i Norge. Det kommer att vara en inter- och intra-observatörsstudie. Ovan nämnda värden har använts det senaste året i registret och en kvalitetskontroll skulle vara av intresse.
9. Spinal stelhet efter spinal fusion med LSDI (Lumbar spine disability index).

Lumbal spine disability index (LSDI) är utvecklat av våra japanska högskolor vid Kyoto University Hospital och de är motiverade att testa det på missbildningspatienten. Det är det andra (2/2) icke validerade PROMS i denna studie och har översatts från japanska till norska och svenska. Den har publicerats i peer review-rapporter av våra japanska högskolor. Med största sannolikhet kommer det att vara av störst intresse för våra japanska högskolor och de kommer att fortsätta med publiceringen av resultatet.

4. Projektmetodik 4.1 Projektdesign, metodval och analyser Patienter som ska opereras för korrigering av ryggradsdeformitet under de följande tvåträdsåren vid Oslo Universitetssjukhus Ullevål i Norge, Haukeland Universitetssjukhus i Bergen Norge, Malmö Universitetssjukhus i Sverige, Universitetssjukhuset Örebro i Sverige och Kyoto Universitetssjukhus i Japan. En randomiserad kontrollerad studie (RCT) kommer att vara svår, så utredarna planerar att matcha de två kohorterna och jämföra korrigeringskirurgi och icke-kirurgisk behandling vid 1 års uppföljning. Under den 1-åriga uppföljningsperioden kommer de icke-kirurgiska patienterna att gå ett intensivt och strukturerat fysiologiskt träningsprogram.

Patientinkluderingen kommer att följas på polikliniken av kirurgen; patienten kommer att presenteras för "Intraks.org" hemsida för studien. Ett informationsblad kommer att delas ut och patienten får tid att bestämma sig. Om patienten är berättigad till studien och samtycker till att gå med, skapas ett studienummer med hjälp av google Sheet, sedan kommer patienten att introduceras till formuläret för informerat samtycke, pappersformuläret i Sverige och Japan, i Norge kan det undertecknas med " Nettskjema" och "Bank-ID". Nettskjema är ett internetformulär som används för att skapa frågeformulär, det är säkert, men inte tillräckligt säkert för känsliga patientuppgifter, så data från formulären kommer att importeras direkt till "tjänst för känslig data" (TSD). TSD är en tjänst från Oslo Universitet, säker för alla känsliga uppgifter och används för flera prospektiva studier. På hemsidan kommer patienterna, utöver det informerade samtycket, att hitta patientrapporterade utfallsmått (PROMS). Hemsidan kan hittas med smartphone, surfplatta eller dator och alla formulär kan fyllas i via hemsidan. 12 månader efter operation eller inkludering i icke-kirurgisk behandling måste patienten fylla i formulären igen. För den icke-kirurgiska behandlingen, hemsidan (Intraks.org) innehåller specifik text, illustrationer och videor med träningsinstruktioner för den icke-kirurgiska behandlingen, utvecklad med engagerade sjukgymnaster från Oslo Universitetssjukhus. Träningsprogrammet består av 3 nivåer av muskelträning och stretching som ska tränas 1-3 gånger i veckan under 12 månader. De kommer att ha en utbildningsdagbok för att följa upp efterlevnaden som kommer att kontrolleras vid 3 månaders uppföljning. Övningarna finns på intraks.org som illustration, text och video.

Se protokollet för detaljerad datainsamling. 4.2 Projektledning Se protokoll. 4.3 Plan för genomförande

Se protokollet, dessutom:

"intraks.org" hemsidan kommer att uppdatera allmänheten om publicerade artiklar och andra aktiviteter.

4.4 Statistisk analys Sammanlagt 75-100 patienter förväntas vara berättigade till inkludering i den kirurgiska gruppen av WP2 årligen. För den icke-kirurgiska behandlingen kommer ungefär samma antal att behövas. Genom att använda alfa=5% och power=80% för att upptäcka 30% ODI-förbättring från baslinjen och 30% förbättring i andelen patienter som förbättrades och beräkna för 10% crossover, 10% oöverensstämmelse i benägenhetspoängmatchningen och tillräcklig kraft för undergruppen analyser kommer studien att behöva totalt 300 patienter. Med tanke på avhopp skulle studien ha tillräckligt med patienter efter 2-3 års inkludering.

Prediktiv analys: Frekvensanalyser för kategoriska variabler kommer att genomföras via Pearsons c2-analys. All analys kommer att utföras med hjälp av kommersiellt tillgänglig programvara (SPSS version 24, IBM Inc.) och signifikansnivån är satt till p<0,05 i ett dubbelsidigt test. För den prediktiva modellen kommer saknade värden i databasen att imputeras med hjälp av standardtekniker som medelvärde och medianimputation. När en komplett datamängd har konstruerats kommer en ensemble av beslutsträd att konstrueras med en binär målvariabel som inkluderar patienter med: 1) otillfredsställande resultat (UR) < 30 % ökning från baslinje ODI-poäng (kod = 0), 2) tillfredsställande resultat (SR) ≥ 30 % ökning från baslinje ODI-poäng (kod = 1). Beslutsträdsalgoritmen är C5.0 och 5 olika bootstrapped modeller kommer att byggas. Intern validering åstadkoms via en datauppdelning på 70/30 för träning och testning av modellen. Slutliga övergripande förutsägelser från modellerna kommer att kombineras och väljas genom omröstning med slumpmässigt urval för lika röster. Total noggrannhet och arean under mottagarens operationskarakteristik (AUROC)-kurvan kommer att beräknas såväl som prediktorns betydelse som bestäms av modellen. Modellen kommer att byggas med hjälp av kommersiellt tillgänglig programvara (SPSS Modeler version 24, IBM Inc.). En känslighetsanalys kommer att utföras 1-2 år in i studieperioden, MCID/"tillfredsställande resultat" och effekt kommer att justeras därefter