MISOPROSTOL FOR BEHANDLING AV MISTENTE BEHOLDTE PRODUKTER FREMSTILLING

Misoprostol (Cytotec) brukes mye i obstetrikk og gynekologi, enten det er for induksjon av fødsel (1), forebygging (2) og behandling (3) av tidlig postpartum blødning (ePPH), induserte og ubesvarte aborter (4) og for tilfeller mistenkt for å ha beholdt produkter fra unnfangelse etter abort og postpartum (RPOC, residua).

Mens det har vist seg i tidligere studier at misoprostol er effektivt for de fleste av de ovennevnte indikasjonene, er det mindre veletablert at behandlingen for mistenkt postpartum RPOC endrer det naturlige hendelsesforløpet og reduserer antallet pasienter som trenger kirurgisk inngrep og har faktisk RPOC.

RPOC anslås å komplisere ca. 1 % av terminsgraviditetene og er mer utbredt enn etter spontanaborter og svangerskapsavbrudd (5).

Diagnostisering og behandling av RPOC kan være utfordrende, siden det ikke er klart fastlagte diagnostiske kriterier, evidensbaserte retningslinjer eller behandlingsprotokoller (6).

Ulike protokoller for oppfølging og behandling av tilfeller mistenkt for RPOC er i bruk over hele verden, inkludert forventningsbehandling, administrering av uterotonikk, utføring av sugekuretasje (6) og utførelse av hysteroskopi (7, 8). Dokumentasjon i litteraturen støtter behandling av RPOC med operativ hysteroskopi siden curettage ser ut til å øke risikoen for intrauterine adhesjoner og Asherman syndrom (9, 10) med mulighet for menstruasjonsavvik, infertilitet eller subfertilitet, tilbakevendende svangerskapstap, prematur fødsel og prematur fødsel. for tidlig ruptur av membraner (11).

Chambers et al publiserte i 2009 en 6-årig studie (12), som viser at behandling med 200 mcg SL/PO misoprostol 3 ganger daglig i 2 dager effektivt kan behandle RPOC og redusere gjentatt kuretasjefrekvens med 79,6 %. Det var også fullstendig oppløsning av symptomene hos 93 %, og 77 % av kvinnene rapporterte et høyt nivå av tilfredshet. Forsøket var retrospektivt og RPOC ble ikke bekreftet ved hysteroskopi eller histologi.

Hovedverktøyet for diagnose og oppfølging i tilfeller av RPOC er postpartum ultralyd, som viser lav, middels og høy sannsynlighet for rester, med de kliniske symptomene på unormalt blødningsmønster, abdominal ømhet og vedvarende utvidet livmorhals.

Vi har bestemt oss for å sette kategoriene i henhold til studien til Smorgick (13), selv om vi valgte å navngi dem og behandle dem annerledes. Kategoriene er:

1. Lav sannsynlighet for rester - ultralyd viser tynn regulær endometrielinje 10 mm og under, uten intrauterin masse eller Doppler vaskulær strømning.

   Faktisk en normal ultralydskanning.

2. Middels sannsynlighet for rester - ultralyd viser et hulrom over 10 mm, intrauterin hypo/hyperekogen masse eller uregelmessig endometrielinje uten dopplerstrøm. Med denne gruppen kan PROC ikke utelukkes.
3. Høy sannsynlighet for rester - med tillegg av Doppler vaskulær strømning til hulrommet.

Det naturlige forløpet av ultralydopptreden av livmorhulen postpartum (14) ble vist å ta omtrent 56 dager før hulrommet virket tomt i 95 % prosent av tilfellene som ikke mistenkes for å ha RPOC.

Denne studien tar sikte på å teste prospektivt forventet behandling sammenlignet med misoprostoladministrasjon for en viss varighet av tilfeller med risikofaktorer for RPOC, inkludert tilfeller som gjennomgår revisjon av livmorhulen eller manuell lysis av placenta postpartum, tidlig postpartum blødning, tilfeller med en historie med behandlet postpartumrester, med placentapatologi (succenturiat, tolobed placenta), et svangerskap som startet som multifetalt med bare ett foster nådde fremskreden graviditet, og pasienter som gjennomgikk Bumm-kurettage etter fødsel.

2. Mål Siden litteraturdataene om dette emnet er knappe og behandlingen er utfordrende, er hovedmålet med denne studien å vurdere prospektiv og tilfeldig forventningsbehandling versus misoprostoladministrasjon (PV, PO, SL) på behandlingen for mistenkt RPOC postpartum hos kvinner med risikofaktorer for rester i en 8-ukers varighet, karakterisert ved ultralydoppfølging hver 2.-3. uke og delt inn i et 3-lagssystem med lav, middels og høy sannsynlighet for rester og tilfellene som krever hysteroskopi for mistenkte rester .

Sekundære mål inkluderer bivirkninger av behandling, sen postpartum blødning, blodoverføring og endomyometritt/PID og komplikasjoner.

3. Hypotese I denne studien antar vi at behandlingen med misoprostol, sammenlignet med forventet behandling, vil kunne redusere antall tilfeller ved middels og høy sannsynlighet for rester som beskrevet ved ultralyd og ved det redusere antall tilfeller som krever hysteroskopi og behandling av rester.