MISOPROSTOL FÖR BEHANDLING AV MISSTÄNKT BEVARADE PRODUKTER FRÅN BEGRIPNING

Misoprostol (Cytotec) används i stor utsträckning inom obstetrik och gynekologi, oavsett om det är för induktion av förlossningen (1), förebyggande (2) och behandling (3) av tidig postpartumblödning (ePPH), inducerade och missade aborter (4) och för fall som misstänks för ha behållit produkter från befruktning efter abort och efter förlossning (RPOC, residua).

Även om det har visats i tidigare studier att misoprostol är effektivt för de flesta av de ovan nämnda indikationerna, är det mindre väletablerat att behandlingen för misstänkt postpartum RPOC förändrar det naturliga händelseförloppet och minskar antalet patienter som behöver kirurgisk ingrepp och har faktiskt RPOC.

RPOC beräknas komplicera cirka 1 % av terminsgraviditeterna och är vanligare än efter missfall och graviditetsavbrott (5).

Diagnosen och behandlingen av RPOC kan vara utmanande, eftersom det inte finns några klart fastställda diagnostiska kriterier, evidensbaserade riktlinjer eller behandlingsprotokoll (6).

Olika protokoll för uppföljning och behandling av fall som misstänks för RPOC används över hela världen, inklusive förväntad behandling, administrering av uterotonik, utförande av sugkurettage (6) och utförande av hysteroskopi (7, 8). Bevis i litteraturen stödjer behandlingen av RPOC med operativ hysteroskopi eftersom curettage tycks öka risken för intrauterina sammanväxningar och Ashermans syndrom (9, 10) med möjligheten för menstruationsavvikelser, infertilitet eller subfertilitet, återkommande graviditetsförluster, för tidigt värkarbete och prematur förlossning för tidig bristning av membran (11).

Chambers et al publicerade 2009 en 6-årig studie (12), som visar att behandling med 200 mcg SL/PO misoprostol 3 gånger dagligen i 2 dagar kan effektivt behandla RPOC och minska frekvensen av upprepad curettage med 79,6%. Det fanns också en fullständig upplösning av symtomen hos 93 %, och 77 % av kvinnorna rapporterade en hög nivå av tillfredsställelse. Försöket var retrospektivt och RPOC bekräftades inte med hysteroskopi eller histologi.

Det huvudsakliga verktyget för diagnos och uppföljning i fall av RPOC är postpartum ultraljud, som visar låg, medelhög och hög sannolikhet för rester, med de kliniska symtomen av onormalt blödningsmönster, ömhet i buken och ihållande vidgad livmoderhals.

Vi har bestämt oss för att ställa in kategorierna enligt studien av Smorgick (13), även om vi valde att namnge dem och behandla dem annorlunda. Kategorierna är:

1. Låg sannolikhet för rester - ultraljud visar en tunn regelbunden endometrielinje 10 mm och under, utan intrauterin massa eller dopplerkärlflöde.

   I själva verket en normal ultraljudsundersökning.

2. Medium sannolikhet för rester - ultraljud visar en kavitet över 10 mm, intrauterin hypo/hyperekogen massa eller oregelbunden endometrielinje utan Dopplerflöde. Med denna grupp kan PROC inte uteslutas.
3. Hög sannolikhet för rester - med tillägg av Doppler vaskulärt flöde till kaviteten.

Det naturliga förloppet av ultraljudsuppkomsten av livmoderhålan efter förlossningen (14) visades ta ungefär 56 dagar innan kaviteten verkar tom i 95 % procent av fallen som inte misstänks ha RPOC.

Denna studie syftar till att testa prospektivt förväntad behandling jämfört med administrering av misoprostol under en viss tid av fall med riskfaktorer för RPOC, inklusive fall som genomgår revision av livmoderhålan eller manuell lysis av placenta postpartum, tidig postpartumblödning, fall med en historia av behandlade postpartumrester, med placentapatologi (succenturiat, tvåfodad placenta), en graviditet som började som multifoster med endast ett foster framskriden graviditet och patienter som genomgick Bumm-kurettage efter förlossningen.

2. Syfte Eftersom litteraturdata om detta ämne är knapphändig och behandlingen är utmanande, är det primära syftet med denna studie att bedöma prospektiv och slumpmässigt förväntad behandling kontra administrering av misoprostol (PV, PO, SL) på behandlingen av misstänkt RPOC postpartum hos kvinnor med riskfaktorer för rester under en 8-veckors varaktighet som kännetecknas av ultraljudsuppföljning var 2-3 vecka och uppdelat i ett 3-nivåsystem med låg, medel och hög sannolikhet för rester och fall som kräver hysteroskopi för misstänkta rester .

Sekundära mål inkluderar biverkningar av behandlingen, sen postpartumblödning, blodtransfusion och endomyometrit/PID och komplikationer.

3. Hypotes I denna studie antar vi att behandlingen med misoprostol, jämfört med förväntad behandling, kommer att kunna minska antalet fall med medelhög och hög sannolikhet för rester som beskrivits med ultraljud och därmed minska antalet fall som kräver hysteroskopi och behandling av rester.