MISOPROSTOL ZUR BEHANDLUNG VON VERMÄCHTLICHEN POSTPARTUM-RETINIERTEN EMPFANGSPRODUKTEN

Misoprostol (Cytotec) wird in der Geburtshilfe und Gynäkologie häufig eingesetzt, sei es zur Weheneinleitung (1), zur Vorbeugung (2) und zur Behandlung (3) von frühen postpartalen Blutungen (ePPH), eingeleiteten und versäumten Abtreibungen (4) und in Verdachtsfällen Produkte der Empfängnis nach der Abtreibung und nach der Geburt zurückgehalten haben (RPOC, Residua).

Während in früheren Studien gezeigt wurde, dass Misoprostol bei den meisten der oben genannten Indikationen wirksam ist, ist es weniger gesichert, dass die Behandlung bei Verdacht auf postpartalen RPOC den natürlichen Verlauf verändert und die Anzahl der Patienten verringert, die einen chirurgischen Eingriff benötigen tatsächlich RPOC haben.

Schätzungen zufolge erschwert RPOC etwa 1 % der termingerechten Schwangerschaften und tritt häufiger auf als nach Fehlgeburten und Schwangerschaftsabbrüchen (5).

Die Diagnose und Behandlung von RPOC kann eine Herausforderung darstellen, da es keine klar festgelegten Diagnosekriterien, evidenzbasierten Leitlinien oder Behandlungsprotokolle gibt (6).

Weltweit werden unterschiedliche Protokolle für die Nachsorge und Behandlung von Fällen mit Verdacht auf RPOC verwendet, einschließlich der abwartenden Behandlung, der Verabreichung von Uterotonika, der Durchführung einer Saugkürettage (6) und der Durchführung einer Hysteroskopie (7, 8). Hinweise in der Literatur stützen die Behandlung von RPOC mit operativer Hysteroskopie, da die Kürettage das Risiko für intrauterine Adhäsionen und das Asherman-Syndrom (9, 10) mit der Möglichkeit von Menstruationsstörungen, Unfruchtbarkeit oder Subfertilität, wiederkehrenden Fehlgeburten, Frühgeburten und Frühgeburten zu erhöhen scheint vorzeitiger Blasensprung (11).

Chambers et al. veröffentlichten 2009 eine 6-Jahres-Studie (12), die zeigt, dass eine Behandlung mit 200 µg SL/PO-Misoprostol dreimal täglich über 2 Tage RPOC wirksam behandeln und die Rate wiederholter Kürettage um 79,6 % senken kann. Außerdem kam es bei 93 % zu einer vollständigen Besserung der Symptome und 77 % der Frauen berichteten von einem hohen Grad an Zufriedenheit. Die Studie war retrospektiv und RPOC wurde weder durch Hysteroskopie noch durch Histologie bestätigt.

Das Hauptinstrument zur Diagnose und Nachsorge bei RPOC ist die postpartale Ultraschalluntersuchung, die eine niedrige, mittlere und hohe Wahrscheinlichkeit für Rückstände zeigt und mit den klinischen Symptomen eines abnormalen Blutungsmusters, einer Druckempfindlichkeit im Bauchraum und einem anhaltend erweiterten Gebärmutterhals einhergeht.

Wir haben uns entschieden, die Kategorien gemäß der Studie von Smorgick (13) festzulegen, haben uns jedoch dafür entschieden, sie anders zu benennen und zu behandeln. Die Kategorien sind:

1. Geringe Wahrscheinlichkeit für Rückstände – Ultraschall zeigt eine dünne, regelmäßige Endometriumlinie von 10 mm und weniger, ohne intrauterine Raumforderung oder Doppler-Gefäßfluss.

   Eigentlich eine normale Ultraschalluntersuchung.

2. Mittlere Wahrscheinlichkeit für Rückstände – Ultraschall zeigt einen Hohlraum über 10 mm, eine intrauterine hypo-/hyperechogene Masse oder eine unregelmäßige Endometriumlinie ohne Doppler-Fluss. Bei dieser Gruppe kann PROC nicht ausgeschlossen werden.
3. Hohe Wahrscheinlichkeit für Rückstände – zusätzlich zum Doppler-Gefäßfluss in die Höhle.

Der natürliche Verlauf des Ultraschallbildes der Gebärmutterhöhle nach der Geburt (14) dauerte nachweislich etwa 56 Tage, bis die Gebärmutterhöhle in 95 % der Fälle, bei denen kein Verdacht auf RPOC bestand, leer erschien.

Diese Studie zielt darauf ab, das prospektive abwartende Management im Vergleich zur Verabreichung von Misoprostol über einen bestimmten Zeitraum von Fällen mit Risikofaktoren für RPOC zu testen, einschließlich Fällen, die sich einer Revision der Gebärmutterhöhle oder einer manuellen Lyse der Plazenta nach der Geburt, frühen postpartalen Blutungen und Fällen mit einer Vorgeschichte unterziehen behandelte postpartale Rückstände, eine Plazentapathologie (Succenturiat, zweilappige Plazenta), eine Schwangerschaft, die als Mehrlingsschwangerschaft begann und nur ein Fötus eine fortgeschrittene Schwangerschaft erreichte, und Patienten, die sich nach der Entbindung einer Bumm-Kürettage unterzogen.

2. Ziele Da die Literaturdaten zu diesem Thema rar sind und die Behandlung eine Herausforderung darstellt, besteht das Hauptziel dieser Studie darin, prospektives und zufälliges abwartendes Management im Vergleich zur Verabreichung von Misoprostol (PV, PO, SL) bei der Behandlung von vermutetem RPOC nach der Geburt zu bewerten bei Frauen mit Risikofaktoren für Rückstände über einen Zeitraum von 8 Wochen, charakterisiert durch Ultraschall-Nachuntersuchungen alle 2–3 Wochen und unterteilt in ein dreistufiges System der niedrigen, mittleren und hohen Wahrscheinlichkeit von Rückständen sowie der Fälle, in denen eine Hysteroskopie bei Verdacht auf Rückstände erforderlich ist .

Zu den sekundären Zielen gehören Nebenwirkungen der Behandlung, späte postpartale Blutungen, Bluttransfusionen sowie Endomyometritis/PID und Komplikationen.

3. Hypothese In dieser Studie gehen wir davon aus, dass die Behandlung mit Misoprostol im Vergleich zur abwartenden Behandlung in der Lage sein wird, die Anzahl der Fälle bei mittlerer und hoher Wahrscheinlichkeit von Rückständen, wie durch Ultraschall beschrieben, zu reduzieren und dadurch die Anzahl der Fälle zu reduzieren, die eine Hysteroskopie erfordern und Behandlung von Rückständen.