MISOPROSTOL PARA O TRATAMENTO DE SUSPEITA DE PRODUTOS DE CONCEPÇÃO RETIDOS NO PÓS-PARTO

O misoprostol (Cytotec) é amplamente utilizado em Obstetrícia e Ginecologia, seja para indução do parto (1), prevenção (2) e tratamento (3) de hemorragia pós-parto precoce (ePPH), abortos induzidos e retido (4) e para casos suspeitos de tendo retido produtos da concepção pós-aborto e pós-parto (RPOC, resíduos).

Embora tenha sido demonstrado em estudos anteriores que o misoprostol é eficaz para a maioria das indicações acima mencionadas, está menos bem estabelecido que o tratamento para suspeita de RPOC pós-parto altera o curso natural dos eventos e reduz o número de pacientes que necessitam de intervenção cirúrgica e realmente tendo RPOC.

Estima-se que o RPOC complique cerca de 1% das gestações a termo e seja mais prevalente do que após abortos espontâneos e interrupção da gravidez (5).

O diagnóstico e tratamento do RPOC podem ser desafiadores, pois não existem critérios diagnósticos claramente determinados, diretrizes baseadas em evidências ou protocolos de tratamento (6).

Diferentes protocolos para acompanhamento e tratamento de casos suspeitos de RPOC estão em uso em todo o mundo, incluindo manejo expectante, administração de uterotônicos, realização de curetagem por sucção (6) e realização de histeroscopia (7, 8). As evidências na literatura apoiam o tratamento de RPOC com histeroscopia operatória, uma vez que a curetagem parece aumentar o risco de aderências intrauterinas e síndrome de Asherman (9, 10) com a possibilidade de anomalias menstruais, infertilidade ou subfertilidade, perdas recorrentes de gravidez, trabalho de parto prematuro e parto prematuro. ruptura prematura de membranas (11).

Chambers et al publicaram em 2009 um ensaio de 6 anos (12), que mostra que o tratamento com 200 mcg de misoprostol SL/PO 3 vezes ao dia durante 2 dias pode tratar eficazmente o RPOC e reduzir a taxa de curetagem repetida em 79,6%. Houve também resolução completa dos sintomas em 93%, e 77% das mulheres relataram alto nível de satisfação. O estudo foi retrospectivo e o RPOC não foi confirmado por histeroscopia ou histologia.

A principal ferramenta para diagnóstico e acompanhamento nos casos de RPOC é a ultrassonografia pós-parto, mostrando baixa, média e alta probabilidade de resíduos, com sintomas clínicos de padrão hemorrágico anormal, sensibilidade abdominal e colo uterino persistentemente dilatado.

Decidimos definir as categorias de acordo com o estudo de Smorgick (13), embora tenhamos optado por nomeá-las e tratá-las de forma diferente. As categorias são:

1. Baixa probabilidade de resíduos - a ultrassonografia mostra linha endometrial fina e regular de 10 mm e abaixo, sem massa intrauterina ou fluxo vascular Doppler.

   Na verdade, uma ultrassonografia normal.

2. Probabilidade média para resíduos - a ultrassonografia mostra cavidade acima de 10 mm, massa intrauterina hipo/hiperecogênica ou linha endometrial irregular sem fluxo Doppler. Com este grupo, o PROC não pode ser excluído.
3. Alta probabilidade de resíduos - com adição de fluxo vascular Doppler à cavidade.

O curso natural da aparência ultrassônica da cavidade uterina pós-parto (14) demonstrou levar cerca de 56 dias para que a cavidade parecesse vazia em 95% dos casos sem suspeita de RPOC.

Este estudo tem como objetivo testar prospectivamente o manejo expectante em comparação com a administração de misoprostol por um determinado período de tempo de casos com fatores de risco para RPOC, incluindo casos submetidos a revisão da cavidade uterina ou lise manual da placenta pós-parto, hemorragia pós-parto precoce, casos com história de resíduos pós-parto tratados, com patologia placentária (sucenturiada, placenta bilobada), uma gravidez que começou como multifetal com apenas um feto atingindo gravidez avançada e pacientes submetidas à curetagem de Bumm pós-parto.

2. Objetivos Como os dados da literatura sobre este assunto são escassos e o tratamento é desafiador, o objetivo principal deste estudo é avaliar de forma prospectiva e aleatória o manejo expectante vs. administração de misoprostol (PV, PO, SL) no tratamento de suspeita de RPOC pós-parto em mulheres com fatores de risco para resíduos ao longo de um período de 8 semanas, caracterizado por acompanhamento ultrassonográfico a cada 2-3 semanas e dividido em um sistema de 3 níveis de baixa, média e alta probabilidade de resíduos e os casos que requerem histeroscopia por suspeita de resíduos .

Os objetivos secundários incluem efeitos colaterais do tratamento, hemorragia pós-parto tardia, transfusão de sangue e endomiometrite/DIP e complicações.

3. Hipótese Neste estudo, levantamos a hipótese de que o tratamento com misoprostol, comparado ao manejo expectante, será capaz de reduzir o número de casos com média e alta probabilidade de resíduos conforme descrito por ultrassom e por isso reduzir o número de casos que requerem histeroscopia e tratamento de resíduos.