Dotlenienie mózgu po resekcji płuca

Leczenie chirurgiczne pozostaje leczeniem z wyboru u pacjentów z resekcyjnym rakiem płuca. Jednak znaczna część pacjentów poddawanych resekcji płuc ma współistniejący stan POChP,1 który zwiększa ryzyko powikłań okołooperacyjnych i zgonu. Nowe techniki w anestezjologii i intensywnej opiece umożliwiły pacjentom z POChP lepsze wyniki po resekcjach płuc. Obecnie pacjenci z ograniczoną czynnością płuc, którym odmówiono by operacji według kryteriów proponowanych w przeszłości, mogą być poddani resekcji płuca z niską śmiertelnością.2

Resekcja płuca powoduje utratę miąższu płucnego, w tym resztek zdrowej tkanki płucnej oraz zmniejszenie łożyska naczyniowego płuc. Zmniejszenie resztkowego łożyska naczyniowego płuca po resekcji płuca powoduje wzrost obciążenia następczego prawego serca, a u innych wiązałoby się ze wzrostem obciążenia wstępnego prawego serca.3

Usunięcie miąższu płucnego u pacjentów z rakiem płuca może prowadzić do niewydolności krążeniowo-oddechowej lub śmierci. Przewidywana pooperacyjna wymuszona objętość wydechowa w ciągu jednej sekundy (FEV1) mniejsza niż 0,8 do 1,0 litra jest uważana za wskaźnik wysokiego ryzyka pooperacyjnej przewlekłej niewydolności oddechowej. Po pneumonektomii FEV1 zmniejsza się o 29-35%, a natężona pojemność życiowa (FVC) o 27-44%. Po lobektomii FEV1 i FVC zmniejszają się odpowiednio do 12-23% i 10-30%.4

Po lobektomii u pacjentów z prawidłową czynnością płuc występuje przejściowe dobre utrzymanie wymiany gazowej tylko przez 6-12 godzin, po czym następuje postępujące pogorszenie dopływu tlenu i frakcji przecieku śródpłucnego z powodu niedodmy obwodowej 4-13 dni po operacji 5 Inni badacze odnotowali istotny spadek maksymalnego poboru tlenu (VO2-Max) i maksymalnego tempa pracy (WR-Max) odpowiednio o 27% i 42% po 3 miesiącach od pneumonektomii oraz odpowiednio o 13% i 2% po lobektomii.

U pacjentów z umiarkowaną do ciężkiej dysfunkcją płuc dochodzi do znacznego pogorszenia wymiany gazowej w płucach; zwłaszcza podczas wentylacji jednego płuca (OLV), która jest obowiązkową techniką ułatwiającą operację klatki piersiowej. To pogorszenie jest wyraźniejsze u pacjentów poddawanych prawej torakotomii po resekcji płuca.6

Pooperacyjne zmiany funkcji płuc u osób w podeszłym wieku przebiegały podobnie jak u pacjentów z dysfunkcją płuc. Średni pooperacyjny spadek FEV 1 wyniósł 14,16% u osób w podeszłym wieku, w porównaniu ze spadkiem o 29,23% u pacjentów z prawidłową czynnością płuc (p < 0,05). Jednak chorobowość operacyjna w grupie osób w podeszłym wieku była istotnie mniejsza niż u pacjentów z dysfunkcją płuc (23,3% vs. 60%).7

Potencjał pooperacyjnej dysfunkcji neurokognitywnej i jej wpływ na przebieg pooperacyjny zyskał ostatnio uwagę w ciągu ostatnich kilku lat.8 Istnieje interesujące badanie dotyczące zmian utlenowania tkanki mózgowej (rSO2) podczas OLV w chirurgii klatki piersiowej przy użyciu spektroskopii w bliskiej podczerwieni (NIRS), zwanej inaczej pulsoksymetrią mózgową, jest nieinwazyjnym urządzeniem, które wykorzystuje światło podczerwone do oszacowania utlenowania tkanki mózgowej, które może wystąpić podczas OLV. Badacze zgłosili istotne zmiany rSO2 występujące podczas OLV w przypadku zabiegów torakochirurgicznych bez zmian parametrów hemodynamicznych lub wentylacyjnych. Zalecili dalsze badania w celu określenia wpływu takich zmian na przebieg pooperacyjny tych pacjentów.9

Zgodnie z powyższymi dowodami, zmiany w dostarczaniu tlenu, pobieraniu tlenu i przecieku śródpłucnym po resekcji płuca będą miały odzwierciedlenie w mózgowym przepływie krwi i dostarczaniu tlenu oraz wysyceniu tlenem opuszki szyjnej u pacjentów z upośledzoną czynnością płuc, a nie u pacjentów z prawidłową czynnością płuc.

Utlenowanie mózgowego odpływu żylnego było badane jako neuromonitor od ponad 50 lat.10-12 Obecnie saturacja żylna żyły szyjnej (SjVO2) zapewnia pośrednią ocenę zużycia tlenu w mózgu i jest wykorzystywana do kierowania decyzjami dotyczącymi postępowania fizjologicznego w różnych paradygmatach klinicznych.13-14 Można to po prostu osiągnąć poprzez wprowadzenie cewnika wewnątrznaczyniowego, podobnego do tych używanych do monitorowania ośrodkowego ciśnienia żylnego, który można umieścić wstecznie, przez żyłę szyjną wewnętrzną, do opuszki szyjnej u podstawy czaszki.15

Tlen w żyłach szyjnych jest pośrednią oceną zużycia tlenu przez mózg. Upraszczając, kiedy popyt przewyższa podaż, mózg pobiera więcej tlenu, co powoduje zmniejszenie nasycenia tlenem bańki szyjnej. Jeśli mózgowy przepływ krwi (CBF) zmniejsza się, w końcu zostaje osiągnięty punkt, w którym mózg nie może już całkowicie zrekompensować zmniejszonego CBF przez dalszy wzrost ekstrakcji tlenu. W tym momencie zmniejsza się zużycie tlenu i następuje metabolizm beztlenowy z produkcją mleczanu. Kiedy podaż tlenu w mózgu przekracza zapotrzebowanie, zwiększa się nasycenie tlenem krwi z żyły szyjnej.15

Według naszej wiedzy nie przeprowadzono żadnych badań dotyczących zmian utlenowania mózgu po resekcjach płuc, zwłaszcza w grupie wysokiego ryzyka z dysfunkcją płuc.

Cele projektu:

Stawiamy hipotezę, że resekcja płuca wiązałaby się z niższym nasyceniem tlenem bańki szyjnej u pacjentów z ciężką dysfunkcją płuc niż u pacjentów ze zdrowymi czynnościami płuc.