Badanie skuteczności porównujące 2% chlorheksydynę w 70% alkoholu izopropylowym z 2% wodnym roztworem chlorheksydyny

Nakłucie żyły w celu pobrania próbek krwi do badań laboratoryjnych lub założenia obwodowych cewników wewnątrznaczyniowych jest integralną częścią opieki na oddziałach intensywnej terapii noworodków (NICU). U chorych noworodków oprócz pobrania krwi kaniulacja żylna jest niezbędna do zapewnienia całkowitego żywienia pozajelitowego i podawania leków; jednak te procedury powodujące uszkodzenie skóry narażają ich na ryzyko lokalnych i ogólnoustrojowych powikłań infekcyjnych. Bakterie bytujące na skórze wędrują przez miejsce wprowadzenia do przewodu cewnika i kolonizują końcówkę cewnika. Postuluje się, że jest to powszechna droga zakażenia cewników wprowadzanych obwodowo, stąd konieczność zachowania optymalnej antyseptyki skóry podczas takich zabiegów.

Nie jest możliwe całkowite wysterylizowanie skóry; jednak antyseptyka skóry ma na celu zmniejszenie liczby żywotnych organizmów zamieszkujących skórę lub w skórze oraz zniszczenie organizmów chorobotwórczych, które mogą znajdować się na skórze. Dostępnych jest kilka środków antyseptycznych do przygotowania skóry, w tym 70% alkohol, chlorheksydyna (z 70% alkoholem lub roztworem wodnym) i powidon jodowany (PI). Większość badań porównujących skuteczność z tymi środkami przeprowadzono u dorosłych, natomiast niewiele jest badań dotyczących ich stosowania u niemowląt z VLBW.

Chlorheksydyna, jeden z najczęściej stosowanych biobójczych produktów antyseptycznych, jest środkiem bakteriobójczym o szerokim spektrum działania. Dyfunduje przez zewnętrzną ścianę komórkową, a następnie atakuje cytoplazmatyczną lub wewnętrzną błonę bakteryjną, prowadząc do śmierci komórki. Chlorheksydyna jest aktywna przeciwko powszechnym patogenom Gram-ujemnym i Gram-dodatnim, a także drożdżom. Przeprowadzono liczne randomizowane badania kontrolowane na dorosłych pacjentach, potwierdzające wyższość chlorheksydyny jako środka dezynfekującego skórę. Jedno z bardziej wpływowych badań zostało przeprowadzone przez Hibbarda i wsp. w 2002 roku. Badacze porównali 70% alkohol izopropylowy; 2% CHG w 70% alkoholu; i 2% wodnego roztworu CHG u zdrowych ochotników poprzez pobranie wymazów ze skóry brzucha i pachwin w różnych punktach czasowych po aplikacji. Doszli do wniosku, że wszystkie trzy roztwory miały doskonałe i porównywalne natychmiastowe działanie przeciwdrobnoustrojowe po 10 minutach i 6 godzinach od aplikacji, ale 2% CHG w 70% alkoholu miało lepsze trwałe działanie ze skutecznością antyseptyczną po 24 godzinach. Jak dotąd jest to jedyne badanie, w którym bezpośrednio porównano 2% CHG z alkoholem i bez alkoholu.

Mimo że wszystkie wyżej wymienione rozwiązania wykazały doskonały profil bezpieczeństwa u dorosłych, istnieją poważne obawy związane z ich stosowaniem u wcześniaków. Skóra noworodka, zwłaszcza wcześniaka, jest bardziej podatna na uszkodzenia spowodowane działaniem środków antyseptycznych. Preparaty jodu były związane z przemijającym zahamowaniem czynności tarczycy związanym z wchłanianiem ogólnoustrojowym. Zgłaszano, że alkohol i jod są związane z poważnymi uszkodzeniami skóry, w tym pęcherzami, oparzeniami i złuszczaniem. Wchłanianie ogólnoustrojowe chlorheksydyny jest rzadkie, chociaż zgłaszano, że występuje w przypadku jednoczesnego stosowania alkoholu. Te działania niepożądane zgłaszano tylko wtedy, gdy roztwory te były używane do zakładania linii pępowinowych, prawdopodobnie dlatego, że większa powierzchnia skóry jest narażona na działanie większej ilości roztworu przez dłuższy czas. Również podczas takich zabiegów roztwór często gromadzi się na skórze brzucha, jeśli jest stosowany w nadmiernej ilości. Nigdy nie zgłoszono żadnego poważnego zdarzenia niepożądanego podczas nakłucia żyły (z żadnej postaci chlorheksydyny). Tak istotne obawy związane ze stosowaniem roztworów zawierających jod i alkohol oraz szerszą dostępnością wodnego roztworu chlorheksydyny skłoniły wiele oddziałów intensywnej opieki neonatologicznej do poparcia jej stosowania bez systematycznej oceny jej skuteczności w tej populacji lub standaryzacji metody aplikacji. Dlatego ważne jest przeprowadzenie dobrze zaprojektowanego badania, aby systematycznie oceniać skuteczność stosowania ograniczonej ilości 2% wodnego roztworu CHG w praktyce klinicznej.

Ta podwójnie ślepa, planowana, randomizowana, kontrolowana próba typu non-inferiority porówna skuteczność i bezpieczeństwo 2% chlorheksydyny w 70% alkoholu izopropylowym (obecny standard praktyki na OIOM-ach dla noworodków) z 2% wodnym roztworem chlorheksydyny (środek badany) w antyseptyce skóry przed nakłuciem żyły w niemowlęta z bardzo niską masą urodzeniową (VLBW, masa urodzeniowa < 1500 gramów). Skuteczność (powodzenie) antyseptyki skóry zostanie oceniona poprzez pobranie wymazów ze skóry przed i po oczyszczeniu. Wymazy ze skóry będą następnie hodowane w laboratorium mikrobiologicznym i porównany zostanie wzrost przed i po drobnoustrojach między dwiema grupami.

Zmiany w protokole badania:

1. Wyniki analizy okresowej:

   Po wcześniej zaplanowanej analizie pośredniej wykazano, że początkowe założenie dotyczące współczynnika klirensu roztworu standardowego zastosowanego do obliczenia wielkości próby (92%) było wyższe niż wskaźnik faktycznie obserwowany w zbiorze danych zebranym do etapu analizy pośredniej przez badaczy ( 84%). Przy założeniu 84% wskaźnika klirensu dla roztworu standardowego, badanie wymagałoby większej liczebności próby 231 osób w każdym ramieniu. W przypadku danych pośrednich obie grupy wykazują dokładnie takie same wskaźniki klirensu (84%), ale z szerokimi przedziałami ufności dla oszacowań wskaźnika klirensu ze względu na mniejszą wielkość próby. Na podstawie tej tymczasowej analizy nie wykazujemy statystycznie równoważności roztworu testowego z roztworem standardowym. Jednak aby uzyskać ostateczną odpowiedź, musimy teraz zmodyfikować wielkość naszej próby do 462 osób (231 osób na ramię).

2. Będzie to teraz badanie wieloośrodkowe. Dodaliśmy SickKids, Toronto jako dodatkowe miejsce rekrutacji. Uzyskaliśmy zgodę REB od SickKids.