Estudio de eficacia que compara clorhexidina al 2 % en alcohol isopropílico al 70 % versus clorhexidina acuosa al 2 %

La venopunción, ya sea para obtener muestras de sangre para investigaciones de laboratorio o para colocar catéteres intravasculares periféricos, es una parte integral de la atención en las unidades de cuidados intensivos neonatales (UCIN). En los recién nacidos enfermos, además de la extracción de muestras de sangre, es necesaria la canalización venosa para la provisión de nutrición parenteral total y la administración de medicamentos; sin embargo, estos procedimientos que rompen la piel los ponen en riesgo de complicaciones infecciosas locales y sistémicas. Los organismos bacterianos que habitan en la piel viajan a través del sitio de inserción hacia el tracto del catéter y colonizan la punta del catéter. Se postula que esta es una ruta común de infección para los catéteres insertados periféricamente, de ahí la necesidad de mantener una antisepsia cutánea óptima durante dichos procedimientos.

No es posible esterilizar completamente la piel; sin embargo, la antisepsia de la piel tiene como objetivo reducir el número de organismos residentes viables sobre o dentro de la piel y destruir los organismos patógenos que puedan estar en la piel. Hay varios agentes antisépticos disponibles para la preparación de la piel, incluidos alcohol al 70 %, clorhexidina (con alcohol al 70 % o solución acuosa) y povidona yodada (PI). La mayoría de los estudios que comparan la eficacia de estos agentes se han realizado en adultos, mientras que hay escasez de estudios sobre su uso en lactantes con MBPN.

La clorhexidina, uno de los productos antisépticos biocidas más utilizados, es un agente bactericida de amplio espectro. Se difunde a través de la pared celular externa y luego ataca el citoplasma bacteriano o la membrana interna que conduce a la muerte celular. La clorhexidina es activa contra los patógenos gram negativos y gram positivos comunes, así como contra la levadura. Se han realizado numerosos ensayos controlados aleatorios en pacientes adultos que respaldan la superioridad de la clorhexidina como desinfectante de la piel. Uno de los estudios más influyentes fue realizado por Hibbard et al en 2002. Los investigadores compararon alcohol isopropílico al 70 %; CHG al 2 % en alcohol al 70 %; y CHG acuoso al 2 % en voluntarios sanos mediante la obtención de frotis de piel abdominal e inguinal en varios momentos después de la aplicación. Llegaron a la conclusión de que las tres soluciones tenían una acción antimicrobiana inmediata excelente y comparable a los 10 minutos y 6 horas después de la aplicación, pero CHG al 2 % en alcohol al 70 % tenía una mejor acción persistente con eficacia antisepsia a las 24 horas. Hasta la fecha, este es el único estudio que ha comparado directamente CHG al 2 % con y sin alcohol.

Aunque todas las soluciones mencionadas anteriormente han demostrado un excelente perfil de seguridad en adultos, existen preocupaciones importantes con respecto a su uso en recién nacidos prematuros. La piel del recién nacido, especialmente del prematuro, es más susceptible al daño de los agentes antisépticos. Las preparaciones de yodo se han asociado con la supresión transitoria de la función tiroidea relacionada con la absorción sistémica. Se ha informado que el alcohol y el yodo están asociados con lesiones cutáneas graves, incluidas ampollas, quemaduras y descamación. La absorción sistémica de clorhexidina es rara, aunque se ha informado que ocurre cuando se usa alcohol al mismo tiempo. Estos eventos adversos solo se informaron cuando estas soluciones se usaron para la colocación de líneas umbilicales, presumiblemente porque una mayor superficie de piel está expuesta a una mayor cantidad de solución durante más tiempo. Además, durante dichos procedimientos, la solución a menudo puede acumularse sobre la piel abdominal si se usa en cantidades excesivas. Nunca se ha informado ningún evento adverso grave durante la venopunción (de cualquiera de las formas de clorhexidina). Tales preocupaciones significativas con el uso de soluciones que contienen yodo y alcohol y la disponibilidad más generalizada de clorhexidina acuosa ha llevado a muchas UCIN a respaldar su uso sin evaluar sistemáticamente su eficacia en esta población o estandarizar el método de aplicación. Por lo tanto, es importante realizar un estudio bien diseñado para evaluar sistemáticamente la efectividad del uso de una cantidad limitada de CHG acuoso al 2 % en la práctica clínica.

Este ensayo controlado aleatorizado planificado de no inferioridad doble ciego comparará la eficacia y la seguridad de la clorhexidina al 2 % en alcohol isopropílico al 70 % (estándar actual de práctica en la UCIN) con la clorhexidina acuosa al 2 % (agente en investigación) para la antisepsia de la piel antes de la venopunción en Recién nacidos de muy bajo peso al nacer (MBPN, peso al nacer < 1500 gramos). La efectividad (éxito) de la antisepsia de la piel se evaluará mediante la recolección de muestras de la piel antes y después de la limpieza. Luego, los hisopos de piel se cultivarán en el laboratorio de microbiología y se comparará el crecimiento pre y posmicrobiano entre los dos grupos.

Cambios en el protocolo del estudio:

1. Resultados del análisis intermedio:

   Tras el análisis intermedio planificado previamente, se muestra que la suposición inicial de la tasa de aclaramiento de la solución estándar utilizada para el cálculo del tamaño de la muestra (92 %) fue más alta que la tasa realmente observada en el conjunto de datos recopilados hasta la etapa de análisis intermedio por los investigadores ( 84%). Con la suposición de una tasa de eliminación del 84 % para la solución estándar, el estudio habría requerido un tamaño de muestra mayor de 231 sujetos en cada brazo. Con los datos intermedios, los dos grupos muestran exactamente las mismas tasas de eliminación (84 %), pero con amplios intervalos de confianza para las estimaciones de la tasa de eliminación debido al tamaño de muestra más pequeño. Con base en este análisis intermedio, no mostramos estadísticamente la no inferioridad de la solución de prueba con respecto a la solución estándar. Sin embargo, para obtener una respuesta definitiva, ahora necesitamos modificar el tamaño de nuestra muestra a 462 sujetos (231 sujetos por brazo).

2. Ahora será un estudio multicéntrico. Hemos agregado SickKids, Toronto como un sitio adicional para el reclutamiento. Hemos obtenido la aprobación REB de SickKids.