Étude d'efficacité comparant la chlorhexidine à 2 % dans de l'alcool isopropylique à 70 % à la chlorhexidine aqueuse à 2 %

La ponction veineuse, soit pour obtenir des échantillons de sang pour des examens de laboratoire, soit pour placer des cathéters intravasculaires périphériques, fait partie intégrante des soins dans les unités de soins intensifs néonatals (USIN). Chez les nouveau-nés malades, en dehors du prélèvement d'échantillons sanguins, la canulation veineuse est nécessaire pour la fourniture d'une nutrition parentérale totale et l'administration de médicaments ; cependant, ces procédures de rupture cutanée les exposent à un risque de complications infectieuses locales et systémiques. Les organismes bactériens habitant sur la peau se déplacent à travers le site d'insertion dans le tractus du cathéter et colonisent l'extrémité du cathéter. Ceci est supposé être une voie d'infection courante pour les cathéters à insertion périphérique, d'où la nécessité de maintenir une antisepsie cutanée optimale pendant de telles procédures.

Il n'est pas possible de stériliser complètement la peau ; cependant, l'antisepsie cutanée vise à réduire le nombre d'organismes résidents viables sur ou dans la peau et à détruire les organismes pathogènes qui peuvent se trouver sur la peau. Plusieurs agents antiseptiques sont disponibles pour la préparation de la peau, notamment l'alcool à 70 %, la chlorhexidine (avec de l'alcool à 70 % ou une solution aqueuse) et la povidone iodée (PI). La plupart des études comparant l'efficacité à ces agents ont été menées chez des adultes alors qu'il existe peu d'études concernant leur utilisation chez les nourrissons TPN.

La chlorhexidine, l'un des produits antiseptiques biocides les plus couramment utilisés, est un agent bactéricide à large spectre. Il diffuse à travers la paroi cellulaire externe, puis attaque la membrane cytoplasmique ou interne bactérienne, entraînant la mort cellulaire. La chlorhexidine est active contre les agents pathogènes gram négatifs et gram positifs courants ainsi que contre les levures. De nombreux essais contrôlés randomisés ont été réalisés chez des patients adultes soutenant la supériorité de la chlorhexidine comme désinfectant cutané. L'une des études les plus influentes a été menée par Hibbard et al en 2002. Les enquêteurs ont comparé de l'alcool isopropylique à 70 % ; 2 % de CHG dans de l'alcool à 70 % ; et CHG aqueux à 2 % chez des volontaires sains en obtenant des écouvillons cutanés abdominaux et inguinaux à différents moments après l'application. Ils ont conclu que les trois solutions avaient une action antimicrobienne immédiate excellente et comparable à 10 minutes et 6 heures après l'application, mais 2 % de CHG dans de l'alcool à 70 % avaient une meilleure action persistante avec une efficacité antisepsie à 24 heures. À ce jour, il s'agit de la seule étude qui a comparé directement 2 % de CHG avec et sans alcool.

Même si toutes les solutions mentionnées ci-dessus ont prouvé leur excellent profil d'innocuité chez les adultes, leur utilisation chez les nouveau-nés prématurés suscite des inquiétudes importantes. La peau du nouveau-né, en particulier du prématuré, est plus susceptible d'être endommagée par les agents antiseptiques. Les préparations d'iode ont été associées à une suppression transitoire de la fonction thyroïdienne liée à l'absorption systémique. L'alcool et l'iode ont été associés à des lésions cutanées graves, notamment des cloques, des brûlures et des desquamations. L'absorption systémique de la chlorhexidine est rare, bien qu'elle ait été signalée lors de la consommation concomitante d'alcool. Ces événements indésirables n'ont été signalés que lorsque ces solutions ont été utilisées pour le placement de lignes ombilicales, probablement parce qu'une plus grande surface de peau est exposée à une plus grande quantité de solution pendant une durée plus longue. De plus, au cours de telles procédures, la solution peut souvent s'accumuler sur la peau abdominale si elle est utilisée en quantité excessive. Aucun événement indésirable grave n'a jamais été signalé au cours d'une ponction veineuse (de l'une ou l'autre des formes de chlorhexidine). Ces préoccupations importantes concernant l'utilisation de solutions contenant de l'iode et de l'alcool et la disponibilité plus répandue de la chlorhexidine aqueuse ont conduit de nombreuses USIN à approuver son utilisation sans évaluer systématiquement son efficacité dans cette population ou la normalisation de la méthode d'application. Par conséquent, il est important de mener une étude bien conçue pour évaluer systématiquement l'efficacité de l'utilisation d'une quantité limitée de CHG aqueux à 2 % dans la pratique clinique.

Cet essai contrôlé randomisé de non-infériorité planifié en double aveugle comparera l'efficacité et l'innocuité de la chlorhexidine à 2 % dans de l'alcool isopropylique à 70 % (norme de pratique actuelle à l'USIN) à la chlorhexidine aqueuse à 2 % (agent expérimental) pour l'antisepsie cutanée avant la ponction veineuse chez nourrissons de très faible poids à la naissance (TFPN, poids à la naissance < 1 500 grammes). L'efficacité (succès) de l'antisepsie cutanée sera évaluée en recueillant des écouvillons cutanés avant et après le nettoyage. Les écouvillons cutanés seront ensuite mis en culture dans le laboratoire de microbiologie et la croissance pré- et post-microbienne sera comparée entre les deux groupes.

Modifications du protocole d'étude :

1. Résultats de l'analyse intermédiaire :

   À la suite de l'analyse intermédiaire pré-planifiée, il est démontré que l'hypothèse initiale du taux de clairance de la solution standard utilisée pour le calcul de la taille de l'échantillon (92 %) était supérieure au taux réellement observé dans l'ensemble de données recueillies jusqu'à l'étape de l'analyse intermédiaire par les enquêteurs ( 84 %). Avec l'hypothèse d'un taux de résolution de 84 % pour la solution standard, l'étude aurait nécessité un échantillon plus important de 231 sujets dans chaque bras. Avec les données intermédiaires, les deux groupes montrent exactement les mêmes taux de résolution (84 %) mais avec de larges intervalles de confiance pour les estimations du taux de résolution en raison de la taille réduite de l'échantillon. Sur la base de cette analyse intermédiaire, nous ne montrons pas statistiquement la non-infériorité de la solution test par rapport à la solution standard. Cependant, pour obtenir une réponse définitive, nous devons maintenant modifier la taille de notre échantillon à 462 sujets (231 sujets par bras).

2. Il s'agira désormais d'une étude multicentrique. Nous avons ajouté SickKids, Toronto comme site supplémentaire de recrutement. Nous avons obtenu l'approbation du CER du SickKids.