Studie účinnosti porovnávající 2% chlorhexidin v 70% isopropylalkoholu versus 2% vodný chlorhexidin

Nedílnou součástí péče na novorozeneckých jednotkách intenzivní péče (NICU) je venepunkce, ať už k odběru vzorků krve pro laboratorní vyšetření nebo k zavedení periferních intravaskulárních katétrů. U nemocných novorozenců je kromě odběru krevních vzorků nutná žilní kanyla pro zajištění celkové parenterální výživy a podávání léků; tyto postupy narušující kůži je však vystavují riziku lokálních a systémových infekčních komplikací. Bakteriální organismy obývané na kůži procházejí místem zavedení do katétru a kolonizují hrot katétru. Předpokládá se, že se jedná o běžnou cestu infekce pro periferně zaváděné katétry, a proto je během takových postupů potřeba udržovat optimální kožní antisepse.

Není možné úplně sterilizovat kůži; nicméně kožní antisepse má za cíl snížit počet životaschopných rezidentních organismů na kůži nebo v kůži a zničit patogenní organismy, které mohou být na kůži. Pro přípravu kůže je k dispozici několik antiseptických činidel, včetně 70% alkoholu, chlorhexidinu (se 70% alkoholem nebo vodný roztok) a povidon-jódu (PI). Většina studií srovnávajících účinnost těchto látek byla provedena u dospělých, zatímco studií týkajících se jejich použití u kojenců VLBW je málo.

Chlorhexidin, jeden z nejběžněji používaných biocidních antiseptických produktů, je širokospektrální baktericidní činidlo. Difunduje přes vnější buněčnou stěnu a poté napadá bakteriální cytoplazmatickou nebo vnitřní membránu, což vede k buněčné smrti. Chlorhexidin je účinný proti běžným gramnegativním a grampozitivním patogenům a také kvasinkám. U dospělých pacientů byly provedeny četné randomizované kontrolované studie podporující přednost chlorhexidinu jako dezinfekce kůže. Jedna z nejvlivnějších studií byla provedena Hibbardem a kol. v roce 2002. Výzkumníci porovnávali 70% isopropylalkohol; 2% CHG v 70% alkoholu; a 2% vodný CHG u zdravých dobrovolníků získáním abdominálních a inguinálních kožních výtěrů v různých časových bodech po aplikaci. Došli k závěru, že všechny tři roztoky měly vynikající a srovnatelný okamžitý antimikrobiální účinek za 10 minut a 6 hodin po aplikaci, ale 2% CHG v 70% alkoholu mělo lepší perzistentní účinek s antisepsí účinností po 24 hodinách. K dnešnímu dni je to jediná studie, která přímo porovnávala 2% CHG s alkoholem a bez něj.

Přestože všechna výše uvedená řešení prokázala vynikající bezpečnostní profil u dospělých, existují značné obavy z jejich použití u předčasně narozených novorozenců. Kůže novorozenců, zejména předčasně narozených dětí, je náchylnější k poškození antiseptickými látkami. Jodové přípravky byly spojovány s přechodnou supresí funkce štítné žlázy související se systémovou absorpcí. Alkohol a jód byly hlášeny jako spojeny s vážným poraněním kůže, včetně puchýřů, popálenin a olupování. Systémová absorpce chlorhexidinu je vzácná, i když bylo hlášeno, že k ní dochází při současném užívání alkoholu. Tyto nežádoucí příhody byly hlášeny pouze tehdy, když byly tyto roztoky použity pro umístění pupečních linií, pravděpodobně proto, že větší povrch kůže je vystaven většímu množství roztoku po delší dobu. Také při takových postupech se roztok může často hromadit přes kůži břicha, pokud je použit v nadměrném množství. Během venepunkce nebyly nikdy hlášeny žádné závažné nežádoucí účinky (u žádné z forem chlorhexidinu). Tyto významné obavy s použitím roztoků obsahujících jód a alkohol a širší dostupnost vodného chlorhexidinu vedly mnoho NICU k podpoře jeho použití bez systematického hodnocení jeho účinnosti v této populaci nebo standardizace způsobu aplikace. Proto je důležité provést dobře navrženou studii k systematickému hodnocení účinnosti použití omezeného množství 2% vodné CHG v klinické praxi.

Tato dvojitě zaslepená plánovaná non-inferiorita randomizovaná kontrolovaná studie bude porovnávat účinnost a bezpečnost 2% chlorhexidinu v 70% isopropylalkoholu (současný standard praxe na NICU) a 2% vodného chlorhexidinu (vyšetřovací činidlo) pro kožní antisepse před venepunkcí v. kojenci s velmi nízkou porodní hmotností (VLBW, porodní hmotnost < 1 500 gramů). Účinnost (úspěšnost) kožní antisepse bude hodnocena odběrem kožních tamponů před a po čištění. Kožní výtěry budou poté kultivovány v mikrobiologické laboratoři a mezi těmito dvěma skupinami bude porovnán pre- a postmikrobiální růst.

Změny protokolu studie:

1. Výsledky průběžné analýzy:

   Po předem naplánované průběžné analýze se ukazuje, že počáteční předpoklad rychlosti clearance standardního roztoku použitý pro výpočet velikosti vzorku (92 %) byl vyšší než rychlost skutečně pozorovaná v souboru dat shromážděných až do fáze předběžné analýzy vyšetřovateli ( 84 %). S předpokladem 84% clearance standardního roztoku by studie vyžadovala větší velikost vzorku 231 subjektů v každém rameni. S předběžnými údaji obě skupiny vykazují přesně stejnou míru vymizení (84 %), ale s širokými intervaly spolehlivosti pro odhady rychlosti vymizení kvůli menší velikosti vzorku. Na základě této prozatímní analýzy statisticky neprokazujeme noninferioritu testovaného roztoku vůči standardnímu roztoku. Abychom však získali definitivní odpověď, musíme nyní upravit velikost našeho vzorku na 462 subjektů (231 subjektů na rameno).

2. To bude nyní multicentrická studie. Přidali jsme SickKids, Toronto jako další web pro nábor. Získali jsme souhlas REB od SickKids.