Rywaroksaban w chirurgii bariatrycznej

Tło

Częstość występowania otyłości i otyłości olbrzymiej wzrasta na całym świecie i staje się coraz większym obciążeniem medycznym i społeczno-ekonomicznym. Chirurgia bariatryczna prowadzi do najbardziej trwałej redukcji masy ciała i związanych z nią chorób współistniejących. Otyłość jest czynnikiem ryzyka rozwoju żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej, a związek między otyłością a pooperacyjną ŻChZZ jest dobrze poznany. Częstość występowania objawowej ZŻG i ZP waha się odpowiednio od 0% do 5,4% i 0% do 6,4% i pozostaje niepewna. Chociaż ogólna częstość występowania wydaje się być niska, ŻChZZ stanowi istotną przyczynę zachorowalności i śmiertelności po operacji. Większość zdarzeń ŻChZZ po wypisaniu ze szpitala występuje w ciągu pierwszych 30 dni po operacji, dlatego też przedłużona chemioprofilaktyka po wypisie ze szpitala jest standardem postępowania i należy ją rozważyć zwłaszcza u pacjentów sklasyfikowanych jako grupa wysokiego ryzyka ŻChZZ.

W profilaktyce ŻChZZ zaleca się stosowanie leków przeciwzakrzepowych, jednak nie ma zgody co do optymalnej metody profilaktyki. Rutynowe okołooperacyjne stosowanie leków, takich jak heparyny drobnocząsteczkowe (LMWH), przerywana kompresja pneumatyczna i wczesna mobilizacja są obecnie głównymi akceptowanymi formami. Jednak obecnie nie ma dowodów klasy I, które dostarczałyby wskazówek dotyczących rodzaju lub dawki profilaktyki przeciwzakrzepowej po operacji bariatrycznej. W przypadku podawania pozajelitowego istnieją na przykład ograniczone dowody wskazujące na dawkowanie w profilaktyce przeciwzakrzepowej w przypadku olbrzymiej otyłości i konieczne są wyższe dawki, ponieważ po podaniu podskórnym upośledzone jest wchłanianie.

Wiedza na temat wpływu skrajnie dużej masy ciała na parametry farmakokinetyczne i farmakodynamiczne po operacjach bariatrycznych, zwłaszcza w przypadku nowych doustnych leków przeciwzakrzepowych, ukierunkowanych na określone czynniki w kaskadzie krzepnięcia, jest niewielka. Jedną z obiecujących opcji terapeutycznych jest riwaroksaban (BAY 59-7939, Rivaroksaban), podawany doustnie bezpośredni inhibitor czynnika Xa, który jest zatwierdzony do kilku wskazań w dziedzinie profilaktyki i leczenia zaburzeń zakrzepowo-zatorowych.

W kilku typach zabiegów chirurgii bariatrycznej, takich jak rękawowa resekcja żołądka, pomostowanie żołądkowe metodą Roux-en-Y i dywersja żółciowo-trzustkowa, omija się lub usuwa różne odcinki przewodu pokarmowego. Może to wpływać na wchłanianie leków. Wchłanianie rywaroksabanu zależy od miejsca uwolnienia leku w przewodzie pokarmowym. W badaniu oceniającym podawanie rozgniecionej tabletki przez rurkę odnotowano zmniejszenie AUC i Cmax o 29% i 56% w porównaniu z tabletką doustną, gdy granulat rywaroksabanu jest uwalniany w proksymalnej części jelita cienkiego. Wpływ zmienionej anatomii spowodowanej RYGB na wchłanianie i biodostępność leku doustnego jest obecnie nieznany. Wcześniejsze badania koncentrowały się na lekach takich jak metformina, sertralina czy takrolimus, ale dawały sprzeczne wyniki. W opisie przypadku Mahlmanna i in. Wchłanianie rywaroksabanu było natychmiastowe i nie było istotnie zaburzone przez operację bariatryczną górnego odcinka przewodu pokarmowego. Jednak dane z większych grup pacjentów nie są dostępne.

Riwaroksaban jest już zarejestrowany do profilaktyki ŻChZZ u pacjentów ortopedycznych. Do tej pory nie ma dostępnych danych klinicznych dotyczących pacjentów otyłych po operacjach bariatrycznych. Aby wypełnić tę lukę, opracowano to badanie kliniczne fazy 1 z projektem badania, który umożliwia porównanie wpływu operacji bariatrycznej na pacjenta pod kątem analizy farmakokinetycznej i farmakodynamicznej.

Rywaroksaban jako doustny antykoagulant może być atrakcyjną opcją profilaktyki ŻChZZ w porównaniu ze standardowym leczeniem podskórnym (LMWH) po operacjach bariatrycznych. Szczególnie u pacjentów wysokiego ryzyka (wysoki BMI, DVT w wywiadzie, zespół hipowentylacji otyłości, nadciśnienie płucne, terapia hormonalna, zastój żylny, płeć męska, przewidywany długi czas operacji lub dostęp otwarty, u których zaleca się wydłużenie profilaktyki zakrzepowej po wypisie ze szpitala) , terapia doustna byłaby atrakcyjna.

Do chwili obecnej nie ma systematycznych badań parametrów farmakokinetycznych rywaroksabanu u otyłych pacjentów poddawanych operacjom bariatrycznym. To badanie kliniczne fazy I oferuje wyjątkową okazję do zbadania PK/PD u pacjentów chorobliwie otyłych przed i po operacji bariatrycznej. Wyniki tego badania pomogą zaprojektować większe badania w tej konkretnej populacji pacjentów, których ostatecznym celem będzie bezpieczne i skuteczne stosowanie rywaroksabanu u pacjentów w stanie chorobowym.

Cel

Celem pracy jest ocena parametrów farmakokinetycznych i farmakodynamicznych rywaroksabanu u otyłych pacjentów przed i po operacji bariatrycznej.

Metody

Badanie AUC rywaroksabanu w leczeniu bariatrycznym.