Rivaroxaban v bariatrické chirurgii

Pozadí

Prevalence obezity a morbidní obezity celosvětově narůstá a stává se stále větší lékařskou a socioekonomickou zátěží. Bariatrická chirurgie vede k nejtrvalejší redukci hmotnosti a souvisejících komorbidit. Obezita je rizikovým faktorem pro rozvoj žilního tromboembolismu a souvislost mezi obezitou a pooperační VTE je dobře prokázána. Incidence symptomatické DVT a PE se pohybuje v rozmezí 0 %-5,4 %, respektive 0 %-6,4 % a zůstává nejistá. Přestože se celková incidence zdá být nízká, VTE představuje významnou příčinu morbidity a mortality po operaci. Většina příhod VTE po propuštění se vyskytuje během prvních 30 dnů po operaci, a proto je standardní léčbou prodloužená chemoprofylaxe po propuštění z nemocnice a měla by být zvážena zejména u pacientů klasifikovaných jako vysoce rizikové pro VTE.

K prevenci VTE jsou doporučována antikoagulancia, neexistuje však konsenzus ohledně optimálního způsobu profylaxe. Rutinní perioperační užívání léků, jako jsou nízkomolekulární hepariny (LMWH), intermitentní pneumatická komprese a časná mobilizace jsou v současnosti hlavními akceptovanými formami. V současnosti však neexistuje žádný důkaz třídy I, který by poskytl vodítko ohledně typu nebo dávky antitrombotické profylaxe po bariatrické operaci. Pro parenterální aplikaci existují například omezené důkazy pro vodítko pro dávkování tromboprofylaxe u morbidní obezity a jsou nutné vyšší dávky, protože po subkutánní aplikaci dochází ke zhoršené absorpci.

Znalost vlivu extrémně vysoké tělesné hmotnosti na farmakokinetické a farmakodynamické parametry po bariatrické operaci, zejména u nových perorálně podávaných antikoagulancií, která cílí na specifické faktory v koagulační kaskádě, je vzácná. Jednou slibnou terapeutickou možností je rivaroxaban (BAY 59-7939, Rivaroxaban), perorálně podávaný přímý inhibitor faktoru Xa, který je schválen pro několik indikací v oblasti prevence a léčby tromboembolických poruch.

Při několika typech bariatrických chirurgických výkonů, jako je sleeve gastrektomie, Roux-en-Y bypass žaludku a biliopankreatická diverze, se obcházejí nebo odstraňují různé části gastrointestinálního traktu. To by mohlo ovlivnit vstřebávání léků. Absorpce rivaroxabanu je závislá na místě uvolnění léčiva v GI traktu. Ve studii zaměřené na podávání rozdrcené tablety pomocí hadičky bylo hlášeno 29% a 56% snížení AUC a Cmax ve srovnání s perorální tabletou, když se granulát rivaroxabanu uvolnil v proximální části tenkého střeva. Vliv změněné anatomie v důsledku RYGB na perorální absorpci léčiva a biologickou dostupnost není v současné době znám. Předchozí studie se zaměřovaly na léky jako metformin, sertralin nebo takrolimus, ale přinesly rozporuplné výsledky. V kazuistice Mahlmann et al. absorpce rivaroxabanu byla okamžitá a nebyla významně narušena bariatrickou operací horního GI traktu. Údaje od větších kolektivů pacientů však nejsou k dispozici.

Rivaroxaban je již schválen pro profylaxi VTE u ortopedických pacientů. Dosud nejsou k dispozici žádné klinické údaje týkající se obézních pacientů po bariatrické operaci. Aby se zaplnila tato mezera, byla tato klinická studie fáze 1 navržena s designem studie, který umožňuje srovnání účinku bariatrické operace uvnitř pacienta s ohledem na farmakokinetickou a farmakodynamickou analýzu.

Rivaroxaban jako perorální antikoagulancium by mohl být atraktivní možností profylaxe VTE ve srovnání se standardní subkutánní (LMWH) léčbou po bariatrické operaci. Zejména vysoce rizikoví pacienti (vysoké BMI, DVT v anamnéze, obezita hypoventilační syndrom, plicní hypertenze, hormonální léčba, onemocnění žilní stáze, mužské pohlaví, předpokládaná dlouhá operační doba nebo otevřený přístup, kde se doporučuje prodloužená doba tromboprofylaxe po propuštění z nemocnice , orální terapie by byla atraktivní.

Doposud neexistuje systematické zkoumání farmakokinetických parametrů rivaroxabanu u obézních pacientů podstupujících bariatrickou operaci. Tato klinická studie fáze I nabízí jedinečnou příležitost vyšetřit PK/PD u morbidně obézních pacientů před a po bariatrické operaci. Výsledky této studie pomohou navrhnout větší studie u této konkrétní populace pacientů s konečným cílem bezpečného a účinného použití rivaroxabanu u morbidních pacientů.

Objektivní

Cílem této studie je prozkoumat farmakokinetické a farmakodynamické parametry rivaroxabanu u obézních pacientů před a po bariatrické operaci.

Metody

Vyšetření AUC rivaroxabanu u bariatrie.