Rivaroxaban bij bariatrische chirurgie

Achtergrond

De prevalentie van obesitas en morbide obesitas neemt wereldwijd toe en vormt een toenemende medische en sociaaleconomische last. Bariatrische chirurgie leidt tot de meest duurzame vermindering van gewicht en bijbehorende comorbiditeiten. Obesitas is een risicofactor voor de ontwikkeling van veneuze trombo-embolie en het verband tussen obesitas en postoperatieve VTE is goed ingeburgerd. De incidentie van symptomatische DVT en PE varieert van 0%-5,4%, respectievelijk 0%-6,4% en blijft onzeker. Hoewel de totale incidentie laag lijkt te zijn, vormt VTE een belangrijke oorzaak van morbiditeit en mortaliteit na een operatie. De meeste VTE-gebeurtenissen na ontslag treden op binnen de eerste 30 dagen na de operatie en daarom is verlengde chemoprofylaxe na ontslag uit het ziekenhuis de standaardbehandeling en moet in het bijzonder worden overwogen voor patiënten die geclassificeerd zijn als een hoog risico op VTE.

Anticoagulantia worden aanbevolen voor de preventie van VTE, maar er bestaat geen consensus over de optimale profylaxemethode. Routinematig peri-operatief gebruik van geneesmiddelen zoals heparines met een laag molecuulgewicht (LMWH's), intermitterende pneumatische compressie en vroege mobilisatie zijn momenteel de belangrijkste geaccepteerde vormen. Er is momenteel echter geen klasse I-bewijs om richtlijnen te geven met betrekking tot het type of de dosis antitrombotische profylaxe na bariatrische chirurgie. Voor parenterale toediening is er bijvoorbeeld beperkt bewijs om de dosering van tromboseprofylaxe te begeleiden bij morbide obesitas en zijn hogere doseringen noodzakelijk, omdat de absorptie na subcutane toediening verstoord is.

De kennis van het effect van extreem hoog lichaamsgewicht op farmacokinetische en farmacodynamische parameters na bariatrische chirurgie, met name voor nieuwe oraal toegediende anticoagulantia die zich richten op specifieke factoren in de stollingscascade, is schaars. Een veelbelovende therapeutische optie is rivaroxaban (BAY 59-7939, Rivaroxaban), een oraal toegediende directe factor Xa-remmer die is goedgekeurd voor verschillende indicaties op het gebied van preventie en behandeling van trombo-embolische aandoeningen.

Bij verschillende soorten bariatrische chirurgische ingrepen, zoals sleeve gastrectomie, Roux-en-Y maagbypass en biliopancreatische omleiding, worden verschillende delen van het maagdarmkanaal omzeild of verwijderd. Dit kan de opname van medicijnen beïnvloeden. Absorptie van rivaroxaban is afhankelijk van de plaats van geneesmiddelafgifte in het maagdarmkanaal. In een onderzoek waarin werd gekeken naar de toediening van de geplette tablet via een tube, werd een afname van 29% en 56% van de AUC en Cmax gemeld in vergelijking met een orale tablet wanneer rivaroxaban-granulaat vrijkomt in de proximale dunne darm. Het effect van een veranderde anatomie als gevolg van RYGB op de orale geneesmiddelabsorptie en biologische beschikbaarheid is momenteel niet bekend. Eerdere studies richtten zich op medicijnen als metformine, sertraline of tacrolimus, maar die leverden tegenstrijdige resultaten op. In een casusrapport van Mahlmann et al. de absorptie van rivaroxaban was onmiddellijk en werd niet significant belemmerd door bariatrische chirurgie van het bovenste deel van het maagdarmkanaal. Gegevens van grotere patiëntencollectieven zijn echter niet beschikbaar.

Rivaroxaban is al goedgekeurd voor VTE-profylaxe bij orthopedische patiënten. Tot nu toe zijn er geen klinische gegevens beschikbaar over obese patiënten na bariatrische chirurgie. Om deze leemte op te vullen, werd deze klinische fase 1-studie ontworpen met een studieopzet die intra-patiëntvergelijking mogelijk maakt van het effect van de bariatrische chirurgie met betrekking tot farmacokinetische en farmacodynamische analyse.

Rivaroxaban als oraal antistollingsmiddel zou een aantrekkelijke optie kunnen zijn voor VTE-profylaxe in vergelijking met subcutane (LMWH) standaardbehandeling na bariatrische chirurgie. Vooral patiënten met een hoog risico (hoge BMI, een voorgeschiedenis van DVT, obesitas-hypoventilatiesyndroom, pulmonale hypertensie, hormonale therapie, veneuze stasisziekte, mannelijk geslacht, verwachte lange operatieduur of open benadering, waarbij een verlengde duur van tromboprofylaxe na ontslag uit het ziekenhuis wordt aanbevolen , zou een orale therapie aantrekkelijk zijn.

Tot nu toe is er geen systematisch onderzoek naar de farmacokinetische parameters van rivaroxaban bij zwaarlijvige patiënten die bariatrische chirurgie ondergaan. Deze fase I klinische studie biedt de unieke mogelijkheid om PK/PD te onderzoeken bij patiënten met morbide obesitas voor en na bariatrische chirurgie. De resultaten van dit onderzoek zullen helpen bij het ontwerpen van grotere onderzoeken in deze specifieke patiëntenpopulatie met als uiteindelijk doel een veilig en efficiënt gebruik van rivaroxaban bij morbide patiënten.

Objectief

Het doel van deze studie is het onderzoeken van de farmacokinetische en farmacodynamische parameters van rivaroxaban bij obese patiënten voor en na bariatrische chirurgie.

methoden

Onderzoek naar de AUC van rivaroxaban bij bariatrische patiënten.