Ta strona została przetłumaczona automatycznie i dokładność tłumaczenia nie jest gwarantowana. Proszę odnieść się do angielska wersja za tekst źródłowy.

Nowatorska interwencja na rzecz godności rodziny (BIZ) dla azjatyckiej opieki paliatywnej (FDI)

27 marca 2018 zaktualizowane przez: Andy Hau Yan Ho, PhD, EdD, Nanyang Technological University

Wieloośrodkowa, randomizowana, kontrolowana próba nowatorskiej interwencji na rzecz godności rodziny (BIZ) w azjatyckiej opiece paliatywnej

Wstęp: Brak holistycznego podejścia do opieki paliatywnej może prowadzić do zachwiania poczucia godności u schyłku życia, skutkując depresją, poczuciem beznadziejności, poczuciem ciężaru dla innych i utratą chęci do życia wśród osób nieuleczalnie chorych pacjenci. Opierając się na klinicznych podstawach Terapii Godności, wraz z empirycznym zrozumieniem obaw związanych z godnością rodzin azjatyckich stojących w obliczu śmiertelnej choroby, opracowano nowatorską Interwencję Godności Rodzinnej (FDI) dla azjatyckiej opieki paliatywnej. FDI obejmuje nagrany wywiad z pacjentem i jego głównym opiekunem rodzinnym, który jest transkrybowany, redagowany w dokument spuścizny i zwracany do diad w celu udostępnienia reszcie rodziny pacjenta. Celem tego badania jest ocena wykonalności, akceptowalności i potencjalnej skuteczności BIZ w zmniejszaniu cierpienia psychospołecznego, emocjonalnego, duchowego i psychofizjologicznego u nieuleczalnie chorych starszych mieszkańców Azji mieszkających w społeczności i hospitalizowanych oraz ich rodzin mieszkających w Singapurze.

Metody/Projekt: Otwarta, wieloośrodkowa, randomizowana, kontrolowana próba. 126 diad rodzina-pacjent przydzielono losowo do jednej z dwóch grup: (i) grupa interwencyjna (FDI oferowane jako dodatek do standardowej opieki psychologicznej) oraz (ii) grupa kontrolna (standardowa opieka psychologiczna). Zarówno wyniki ilościowe, jak i jakościowe są oceniane w bezpośrednich wywiadach na początku badania, trzy dni i dwa tygodnie po interwencji oraz podczas wywiadu wyjściowego z opiekunami rodzinnymi dwa miesiące po utracie bliskiej osoby. Podstawowe miary wyników obejmują poczucie godności pacjentów i cierpienie psychiczne opiekunów. Wyniki drugorzędne obejmują poczucie sensu życia, jakość życia, duchowość, nadzieję, postrzegane wsparcie i dobrostan psychofizjologiczny, a także wyniki żałoby dla opiekunów. Dane jakościowe są analizowane metodą ramową.

Dyskusja: Do chwili obecnej w Azji nie ma dostępnej interwencji opieki paliatywnej mającej na celu wzmocnienie godności. To pierwsze tego rodzaju badanie opracowuje i testuje opartą na dowodach, rodzinną interwencję psycho-społeczno-duchową w celu wzmocnienia godności i dobrego samopoczucia wśród azjatyckich pacjentów i rodzin zagrożonych śmiertelnością. Zajmuje się krytyczną luką w świadczeniu holistycznej opieki paliatywnej. Oczekiwane wyniki przyczynią się do postępu zarówno w teorii, jak i praktyce opieki paliatywnej w Singapurze i innych społecznościach azjatyckich na całym świecie.

Przegląd badań

Status

Nieznany

Szczegółowy opis

Projekt badania

W tym badaniu przyjęto otwarty, wieloośrodkowy, randomizowany, kontrolowany projekt składający się z dwóch grup: (i) grupa interwencyjna (interwencja na rzecz godności rodzinnej oferowana jako dodatek do standardowej opieki psychologicznej) oraz (ii) grupa kontrolna (standardowa opieka psychologiczna obejmuje wsparcie emocjonalne i psychospołeczne wizyty domowe). Uczestnicy wyrażający zgodę, w tym jeden pacjent i jeden opiekun rodziny z jednej jednostki rodzinnej (tj. diada pacjent-rodzina) zostaną losowo przydzieleni do jednej z tych dwóch grup po przeprowadzeniu spotkań oceny wyjściowej.

Miejsca do nauki

Ustawienia studiów obejmują dwóch dostawców usług hospicyjnych w Singapurze. Po pierwsze, Dover Park Hospice (DPH) jest świecką organizacją non-profit, która oferuje usługi hospicyjne dla pacjentów nieuleczalnie chorych i ich rodzin zarówno stacjonarne, jak i domowe. Jest jednym z największych dostawców usług hospicyjnych w kraju, posiadającym ponad 50 łóżek stacjonarnych. Po drugie, HCA Hospice Care (HCA) jest zarejestrowaną organizacją charytatywną oferującą opiekę dzienną i domową dla nieuleczalnie chorych pacjentów i ich rodzin. Dzięki centrali i licznym satelitarnym stacjom obsługi w całym kraju, oferuje ogólnokrajowe usługi wszystkim Singapurczykom. Zarówno DPH, jak i HCA są finansowane ze środków publicznych i darowizn, a przyjęcie do usług opiera się na skierowaniach lekarskich i mechanizmach oceny średniej, zgodnie z zaleceniami Ministerstwa Zdrowia Singapuru. Obaj usługodawcy zatrudniają zespół specjalistów opieki paliatywnej, w tym lekarzy, pielęgniarki, pracowników socjalnych i doradców, którzy zapewniają całodobowe wsparcie osobom i rodzinom w obliczu końca życia.

Uczestnicy

Próbka obejmuje 126 azjatyckich rodzin w Singapurze. Każda rodzina obejmuje diadę pacjent-rodzina: (i) jednego starszego, nieuleczalnie chorego pacjenta oraz (ii) jednego zidentyfikowanego członka rodziny, którego pacjent uważa za swojego głównego lub zaufanego opiekuna. Uczestnicy są rekrutowani przez hospicyjne jednostki opieki stacjonarnej, dziennej i domowej DPH i HCA.

Procedury rekrutacji, oceny, interwencji i kontynuacji

Wyznaczone pielęgniarki badawcze DPH i HCA są proszone o rozdawanie broszur informacyjnych dotyczących badań wszystkim pacjentom i opiekunom rodzinnym kwalifikującym się do badania, w oparciu o ich ocenę kliniczną pacjentów przy użyciu Skali Stanu Wydolności Karnofsky'ego; pacjenci, którzy uzyskali wynik 20 lub niższy, są uważani za zbyt chorych i niekwalifikujących się do udziału. Co najmniej jeden tydzień jest przeznaczony na pełne rozważenie udziału w badaniu, po czym pielęgniarki badawcze kontaktują się z każdą kwalifikującą się rodziną, aby uzyskać ustną zgodę na udział w badaniu. Po uzyskaniu ustnej zgody członkowi zespołu badawczego przekazywana jest prosta karta informacyjna zawierająca nazwiska i dane kontaktowe diady pacjent-rodzina. Następnie odpowiedzialny badacz kontaktuje się telefonicznie z diadą pacjent-rodzina, aby umówić się na dogodny termin pierwszego spotkania oceniającego stan wyjściowy.

W pierwszym spotkaniu bierze udział wyznaczony terapeuta FDI, a także odpowiedzialny badacz, który (i) wyjaśni przebieg badania diadzie pacjent-rodzina; (ii) odpowiedzieć na wszelkie pytania, jakie mogą mieć na temat swojego udziału; (iii) sprawdza, czy w pełni zrozumiały implikacje badania przed uzyskaniem pisemnej zgody. W ramach ostatecznej kontroli badacz sprawdza pacjentów za pomocą Mini-Mental State Exam, aby ocenić funkcjonowanie poznawcze, a osoby, które uzyskały wynik poniżej 18, są uważane za niezdolne do udziału. W takich przypadkach wykluczone są diady pacjent-rodzina. Zostanie to zrobione z wyczuciem, przy czym badacz i terapeuta FDI spędzą trochę czasu na rozmowie z diadą pacjent-rodzina na neutralne tematy przed zakończeniem spotkania. Podejście to sprawdziło się w poprzednich badaniach o podobnym charakterze.

W przypadku diad rodzina-pacjent, które zostały uznane za zdolne do udziału po ostatecznej kontroli, badacz przeprowadza ocenę bazową indywidualnie z pacjentami i opiekunami, a następnie otwiera kolejną kopertę w kolejności, aby ustalić przydział do grupy. Diadom przydzielonym do grupy kontrolnej przypomina się, że otrzymają trzy do czterech wizyt psychospołecznych zespołu badawczego, podczas których będą mieli okazję podzielić się swoimi odczuciami na temat trajektorii choroby, a także swoimi poglądami na temat udziału w badaniu. Diady przydzielone do grupy interwencyjnej otrzymują dwa zestawy pytań ramowych BIZ, jeden dla pacjentów i jeden dla opiekunów, tak aby miały możliwość przemyślenia i przedyskutowania swoich odpowiedzi. Po krótkiej sesji ramowej przeprowadzonej przez terapeutę FDI, zostanie ustalony czas na rozmowę interwencyjną w ciągu najbliższych dwóch do trzech dni.

Po zakończeniu wywiadu interwencyjnego, nagrany zapis został zredagowany i sfinalizowany przez diadę pacjent-rodzina, terapeuta FDI ustala czas na sesję udostępniania rodziny, podczas której dokument „spuścizny” jest udostępniany wybranym członkom grupy pacjentów. rodzina. Wydrukowana kopia dokumentu spuścizny jest również przekazywana diadzie pacjent-rodzina na przechowanie.

Typ studiów

Interwencyjne

Zapisy (Oczekiwany)

252

Faza

  • Nie dotyczy

Kontakty i lokalizacje

Ta sekcja zawiera dane kontaktowe osób prowadzących badanie oraz informacje o tym, gdzie badanie jest przeprowadzane.

Lokalizacje studiów

      • Singapore, Singapur, 308436
        • Rekrutacyjny
        • Dover Park Hospice Care
        • Kontakt:
      • Singapore, Singapur, 308437

Kryteria uczestnictwa

Badacze szukają osób, które pasują do określonego opisu, zwanego kryteriami kwalifikacyjnymi. Niektóre przykłady tych kryteriów to ogólny stan zdrowia danej osoby lub wcześniejsze leczenie.

Kryteria kwalifikacji

Wiek uprawniający do nauki

60 lat i starsze (Dorosły, Starszy dorosły)

Akceptuje zdrowych ochotników

Nie

Płeć kwalifikująca się do nauki

Wszystko

Opis

Kryteria przyjęcia:

  • Pacjenci terminalnie chorzy, których oczekiwana długość życia nie przekracza 6 miesięcy
  • Życie w społeczności i korzystanie z hospicyjnej opieki domowej i dziennej LUB przebywanie w placówce opieki długoterminowej lub hospicyjnej i otrzymywanie hospicyjnej opieki paliatywnej
  • Uzyskaj wynik 30 i więcej w Skali Statusu Wydolności Karnofsky'ego
  • Wynik 18 lub wyższy w Mini-Mental State Examination (MMSE)
  • Potrafi mówić po angielsku, mandaryńsku lub kantońsku

Kryteria wyłączenia:

  • Zbyt chory, by brać w tym udział
  • Niemożność wyrażenia świadomej zgody z powodu problemów poznawczych lub ciężkości choroby
  • Słabe wyniki w skali Karnofsky Performance Status Scale (tj. wynik poniżej 30)
  • Słabe wyniki w MMSE (tj. wynik poniżej 18)
  • Mając umiarkowane lub ciężkie upośledzenie funkcji poznawczych
  • Nie rozumie języka angielskiego, mandaryńskiego ani kantońskiego

Plan studiów

Ta sekcja zawiera szczegółowe informacje na temat planu badania, w tym sposób zaprojektowania badania i jego pomiary.

Jak projektuje się badanie?

Szczegóły projektu

  • Główny cel: Badania usług zdrowotnych
  • Przydział: Randomizowane
  • Model interwencyjny: Przydział równoległy
  • Maskowanie: Brak (otwarta etykieta)

Broń i interwencje

Grupa uczestników / Arm
Interwencja / Leczenie
Eksperymentalny: Grupa Interwencji o Godność Rodziny
Standardowa rama 12 pytań FDI jest przekazywana diadom pacjent-rodzina w grupie interwencyjnej na początku badania, aby dać im możliwość przemyślenia swoich odpowiedzi. Podczas wywiadu interwencyjnego zaplanowanego 2-3 dni później, terapeuta FDI podąża za wskazówkami tej diady, pomaga im uporządkować myśli, ułatwia ujawnienie cennych wspomnień i zachęca do wyrażania wdzięczności. Wywiad jest nagrywany, szybko przepisywany dosłownie, a następnie redagowany w spójną narrację. Druga sesja przeglądowa jest zorganizowana w celu przejrzenia i sfinalizowania zredagowanego transkrypcji z diadami. Gdy „stare” dokumenty są gotowe, organizowana jest ostatnia sesja rodzinna, podczas której diady dzielą się i czytają ten dokument sobie nawzajem i swoim bliskim.
Krótka interwencja psychoterapeutyczna oferowana diadzie rodzinnej (tj. pacjentowi i jednemu zidentyfikowanemu opiekunowi rodzinnemu) z wykorzystaniem podejścia narracyjnego z elementami przeglądu życia. Celem jest ułatwienie otwartego dialogu między diadą rodzinną, który wzmacnia więź rodzinną i więź emocjonalną.
Brak interwencji: Grupa kontrolna
Diady pacjent-rodzina w grupie kontrolnej przeprowadzają co najmniej cztery wywiady z wyznaczonym członkiem zespołu badawczego poprzez psychospołeczne wizyty domowe. Ukończenie oceny i udział w wywiadach daje im możliwość podzielenia się swoimi uczuciami i emocjami na trajektorii choroby. Zakres, w jakim czują, że dzielenie się jest terapeutyczne, jest badany w wywiadzie.

Co mierzy badanie?

Podstawowe miary wyniku

Miara wyniku
Opis środka
Ramy czasowe
Zmiana od wartości wyjściowej „Inwentarza Godności Pacjenta (PDI)” po 14 dniach [T2] i 4 tygodniach [T3] obserwacji.
Ramy czasowe: W przypadku pacjentów będzie on oceniany na początku badania [T1], 14 dni [T2] i po czterech tygodniach [T3] obserwacji.
Ta 25-punktowa miara wyewoluowała bezpośrednio z modelu godności i składała się z pytań odnoszących się do fizycznej, psychospołecznej, egzystencjalnej i duchowej domeny troski lub cierpienia związanego z końcem życia.
W przypadku pacjentów będzie on oceniany na początku badania [T1], 14 dni [T2] i po czterech tygodniach [T3] obserwacji.
Zmiana w stosunku do wyjściowego „Kwestionariusza zdrowia pacjenta” po 14 dniach [T2] i 4 tygodniach [T3] obserwacji oraz 2 miesiące [T4] po stracie bliskiej osoby.
Ramy czasowe: W przypadku Opiekunów będzie on oceniany na początku [T1], 14 dni [T2] i czterech tygodni [T3] obserwacji, a także dwa miesiące [T4] po utracie bliskiej osoby.
Ten 9-elementowy kwestionariusz mierzy cierpienie psychiczne pacjentów.
W przypadku Opiekunów będzie on oceniany na początku [T1], 14 dni [T2] i czterech tygodni [T3] obserwacji, a także dwa miesiące [T4] po utracie bliskiej osoby.

Miary wyników drugorzędnych

Miara wyniku
Opis środka
Ramy czasowe
Zmiana w stosunku do wyjściowego „Kwestionariusza stanu zdrowia pacjenta” w T2 i T3.
Ramy czasowe: W przypadku pacjentów będzie to oceniane na początku badania [T1], 14 dni [T2] i po czterech tygodniach [T3] obserwacji.
Ten 9-elementowy kwestionariusz mierzy cierpienie psychiczne pacjentów.
W przypadku pacjentów będzie to oceniane na początku badania [T1], 14 dni [T2] i po czterech tygodniach [T3] obserwacji.
Zmiana od początkowej „Samooceny opiekuna” w T2, T3 i T4.
Ramy czasowe: W przypadku Opiekunów zostanie to ocenione na początku [T1], dwa tygodnie [T2] i osiem tygodni [T3] obserwacji, a także dwa miesiące [T4] po utracie bliskiej osoby.
Ten 18-punktowy kwestionariusz mierzy samopoczucie opiekunów rodzinnych.
W przypadku Opiekunów zostanie to ocenione na początku [T1], dwa tygodnie [T2] i osiem tygodni [T3] obserwacji, a także dwa miesiące [T4] po utracie bliskiej osoby.
Zmiana w stosunku do wyjściowej „Skali spójności raka” w T2, T3 i T4.
Ramy czasowe: W przypadku pacjentów zostanie to ocenione na początku badania [T1], 14 dni [T2] i po czterech tygodniach [T3] obserwacji. W przypadku Opiekunów zostanie to ocenione na początku [T1], dwa tygodnie [T2] i cztery tygodnie [T3] obserwacji, a także dwa miesiące [T4] po utracie bliskiej osoby.
Ten 11-punktowy kwestionariusz mierzy postrzeganie sensu życia przez pacjentów i ich opiekunów.
W przypadku pacjentów zostanie to ocenione na początku badania [T1], 14 dni [T2] i po czterech tygodniach [T3] obserwacji. W przypadku Opiekunów zostanie to ocenione na początku [T1], dwa tygodnie [T2] i cztery tygodnie [T3] obserwacji, a także dwa miesiące [T4] po utracie bliskiej osoby.
Zmiana w stosunku do wartości wyjściowej „Skala jakości życia Światowej Organizacji Zdrowia-8” w T2, T3 i T4.
Ramy czasowe: W przypadku pacjentów zostanie to ocenione na początku badania [T1], 14 dni [T2] i po czterech tygodniach [T3] obserwacji. W przypadku Opiekunów zostanie to ocenione na początku [T1], dwa tygodnie [T2] i cztery tygodnie [T3] obserwacji, a także dwa miesiące [T4] po utracie bliskiej osoby.
Ten 11-punktowy kwestionariusz mierzy postrzeganą jakość życia pacjentów i ich rodzin.
W przypadku pacjentów zostanie to ocenione na początku badania [T1], 14 dni [T2] i po czterech tygodniach [T3] obserwacji. W przypadku Opiekunów zostanie to ocenione na początku [T1], dwa tygodnie [T2] i cztery tygodnie [T3] obserwacji, a także dwa miesiące [T4] po utracie bliskiej osoby.
Zmiana w stosunku do linii bazowej „Skali duchowego dobrostanu FACIT” w T2, T3 i T4.
Ramy czasowe: W przypadku pacjentów zostanie to ocenione na początku badania [T1], 14 dni [T2] i po czterech tygodniach [T3] obserwacji. W przypadku Opiekunów zostanie to ocenione na początku [T1], dwa tygodnie [T2] i cztery tygodnie [T3] obserwacji, a także dwa miesiące [T4] po utracie bliskiej osoby.
Ten 12-punktowy kwestionariusz służy do pomiaru duchowości pacjentów i ich rodzin.
W przypadku pacjentów zostanie to ocenione na początku badania [T1], 14 dni [T2] i po czterech tygodniach [T3] obserwacji. W przypadku Opiekunów zostanie to ocenione na początku [T1], dwa tygodnie [T2] i cztery tygodnie [T3] obserwacji, a także dwa miesiące [T4] po utracie bliskiej osoby.
Zmiana w stosunku do wartości wyjściowej „Herth Hope Index” w T2, T3 i T4.
Ramy czasowe: W przypadku pacjentów zostanie to ocenione na początku badania [T1], 14 dni [T2] i po czterech tygodniach [T3] obserwacji. W przypadku Opiekunów zostanie to ocenione na początku [T1], dwa tygodnie [T2] i cztery tygodnie [T3] obserwacji, a także dwa miesiące [T4] po utracie bliskiej osoby.
Ten 12-punktowy kwestionariusz mierzy nadzieję pacjentów i ich opiekunów.
W przypadku pacjentów zostanie to ocenione na początku badania [T1], 14 dni [T2] i po czterech tygodniach [T3] obserwacji. W przypadku Opiekunów zostanie to ocenione na początku [T1], dwa tygodnie [T2] i cztery tygodnie [T3] obserwacji, a także dwa miesiące [T4] po utracie bliskiej osoby.
Zmiana w stosunku do podstawowego „Wykazu wsparcia społecznego” w T2 i T3, a także w T4 tylko dla opiekunów.
Ramy czasowe: W przypadku pacjentów zostanie to ocenione na początku badania [T1], 14 dni [T2] i po czterech tygodniach [T3] obserwacji. W przypadku Opiekunów zostanie to ocenione na początku [T1], dwa tygodnie [T2] i cztery tygodnie [T3] obserwacji, a także dwa miesiące [T4] po utracie bliskiej osoby.
Ten składający się z 5 pozycji kwestionariusz mierzy postrzegane wsparcie społeczne pacjentów i ich opiekunów.
W przypadku pacjentów zostanie to ocenione na początku badania [T1], 14 dni [T2] i po czterech tygodniach [T3] obserwacji. W przypadku Opiekunów zostanie to ocenione na początku [T1], dwa tygodnie [T2] i cztery tygodnie [T3] obserwacji, a także dwa miesiące [T4] po utracie bliskiej osoby.
Krótki kwestionariusz żalu
Ramy czasowe: Będzie to służyć jako drugorzędny wynik tylko dla opiekunów rodzinnych. Zostanie to ocenione dwa miesiące [T4] po śmierci opiekunów rodzinnych.
Ten składający się z 5 pozycji kwestionariusz mierzy doświadczenia opiekunów rodzinnych z żałobą.
Będzie to służyć jako drugorzędny wynik tylko dla opiekunów rodzinnych. Zostanie to ocenione dwa miesiące [T4] po śmierci opiekunów rodzinnych.
Podstawowe elementy żałoby
Ramy czasowe: Będzie to służyć jako drugorzędny wynik tylko dla opiekunów rodzinnych. Zostanie to ocenione dwa miesiące [T4] po śmierci opiekunów rodzinnych.
Ten 17-punktowy kwestionariusz mierzy doświadczenia opiekunów rodzinnych z żałobą.
Będzie to służyć jako drugorzędny wynik tylko dla opiekunów rodzinnych. Zostanie to ocenione dwa miesiące [T4] po śmierci opiekunów rodzinnych.

Współpracownicy i badacze

Tutaj znajdziesz osoby i organizacje zaangażowane w to badanie.

Śledczy

  • Główny śledczy: Andy Ho, PhD, EdD, Nanyang Technological University

Publikacje i pomocne linki

Osoba odpowiedzialna za wprowadzenie informacji o badaniu dobrowolnie udostępnia te publikacje. Mogą one dotyczyć wszystkiego, co jest związane z badaniem.

Daty zapisu na studia

Daty te śledzą postęp w przesyłaniu rekordów badań i podsumowań wyników do ClinicalTrials.gov. Zapisy badań i zgłoszone wyniki są przeglądane przez National Library of Medicine (NLM), aby upewnić się, że spełniają określone standardy kontroli jakości, zanim zostaną opublikowane na publicznej stronie internetowej.

Główne daty studiów

Rozpoczęcie studiów (Rzeczywisty)

1 lipca 2017

Zakończenie podstawowe (Oczekiwany)

30 stycznia 2020

Ukończenie studiów (Oczekiwany)

30 stycznia 2020

Daty rejestracji na studia

Pierwszy przesłany

24 czerwca 2017

Pierwszy przesłany, który spełnia kryteria kontroli jakości

26 czerwca 2017

Pierwszy wysłany (Rzeczywisty)

27 czerwca 2017

Aktualizacje rekordów badań

Ostatnia wysłana aktualizacja (Rzeczywisty)

29 marca 2018

Ostatnia przesłana aktualizacja, która spełniała kryteria kontroli jakości

27 marca 2018

Ostatnia weryfikacja

1 marca 2018

Więcej informacji

Terminy związane z tym badaniem

Plan dla danych uczestnika indywidualnego (IPD)

Planujesz udostępniać dane poszczególnych uczestników (IPD)?

NIE

Informacje o lekach i urządzeniach, dokumenty badawcze

Bada produkt leczniczy regulowany przez amerykańską FDA

Nie

Bada produkt urządzenia regulowany przez amerykańską FDA

Nie

Te informacje zostały pobrane bezpośrednio ze strony internetowej clinicaltrials.gov bez żadnych zmian. Jeśli chcesz zmienić, usunąć lub zaktualizować dane swojego badania, skontaktuj się z register@clinicaltrials.gov. Gdy tylko zmiana zostanie wprowadzona na stronie clinicaltrials.gov, zostanie ona automatycznie zaktualizowana również na naszej stronie internetowej .

Badania kliniczne na Opieka paliatywna

Badania kliniczne na Grupa Interwencji o Godność Rodziny

3
Subskrybuj