Radiochirurgia Cyberknife u pacjentów z przerzutami do mózgu zdiagnozowanymi za pomocą sekwencji SPACE lub MPRAGE (CYBER-SPACE)

Podstawa naukowa: Przerzuty do mózgu są najczęstszymi objawami raka wewnątrzczaszkowego, dotykając do jednej trzeciej dorosłych pacjentów z rakiem z ogólnoustrojowym rozsiewem. Rokowanie jest na ogół złe, a całkowity czas przeżycia wynosi średnio poniżej 6 miesięcy. Jednak bardziej szczegółowa analiza ujawnia podgrupę prognostyczną, w której można uzyskać poprawę przeżycia całkowitego i kontrolę objawów klinicznych i która najbardziej opisowo charakteryzuje się korzystnymi wynikami klinicznymi (KPI ≥ 70%) i kontrolą choroby pozaczaszkowo. Podczas gdy dla większości pacjentów z przerzutami do mózgu radioterapia całego mózgu, steroidy lub najlepsze leczenie wspomagające stanowią leczenie paliatywne z wyboru, wyżej wymieniona podgrupa kwalifikuje się do skorzystania z koncepcji leczenia miejscowo radykalnego i w tych przypadkach zarówno resekcja neurochirurgiczna, jak i radiochirurgia stereotaktyczna przyniosły korzystne rezultaty. wyniki. U pacjentów niekwalifikujących się do resekcji neurochirurgicznej, jedno- lub wielofrakcyjnej, SRS ma kilka wyraźnych zalet w porównaniu z WBRT, z których najważniejsze to krótki czas leczenia, mniejsze poterapeutyczne zaburzenia neurokognitywne, lepsza miejscowa kontrola guza i niewielka utrata włosów lub brak utraty włosów. Ponadto SRS można powtarzać wielokrotnie lub wykonywać przed lub po WBRT. Aktualne wytyczne kliniczne zalecają SRS w przypadku skąpych przerzutów do mózgu, zdefiniowanych jako jedna do czterech zmian wewnątrzczaszkowych ze statusem choroby ogólnoustrojowej kontrolowanej pozaczaszkowo. Jednak ostatnie dane sugerują, że może to być odpowiednie leczenie dla pacjentów z pięcioma do dziesięciu lub nawet więcej niż dziesięcioma zmianami chorobowymi, ponieważ nie jest gorsze od SRS czterech lub mniej zmian. Istnieje kilka czynników przemawiających za tym uzasadnieniem: Z jednej strony ulepszenia techniczne w dziedzinie SRS znacznie ułatwiły leczenie większej liczby docelowych zmian chorobowych przy niewielkim lub zerowym wzroście toksyczności i porównywalnym wysiłku klinicznym. Z drugiej strony, coraz lepsza czułość obrazowania medycznego spowodowała wzrost wykrywalności konstelacji skąpoprzerzutowych, umożliwiając ich leczenie we wcześniejszym stadium. Przez długi czas tomografia komputerowa czaszki o wysokiej rozdzielczości (cCT) z kontrastem była złotym standardem wykrywania przerzutów do mózgu. Zostało to znacznie poprawione dzięki wprowadzeniu obrazowania metodą rezonansu magnetycznego (MRI) ze wzmocnionym kontrastem sekwencjami T1-zależnymi. Czułość uległa dalszej poprawie po wprowadzeniu 3T MRI do rutyny klinicznej i opracowaniu trójwymiarowych sekwencji echa gradientowego o wysokiej rozdzielczości, takich jak MPRAGE z kontrastem T1-zależnym, charakteryzujący się grubością warstwy 0,9 mm i wielopłaszczyznową rekonstrukcją, dzięki czemu umożliwiające wykrycie zmian o bardzo małych rozmiarach w zakresie od jednego do kilku milimetrów. Jednak zastosowanie technik echa gradientowego (GE) w celu uzyskania trójwymiarowych obrazów o wysokiej rozdzielczości przestrzennej odbywa się kosztem gorszego wzmocnienia kontrastu i większej podatności na artefakty niż w przypadku dwuwymiarowego echa spinowego (SE) techniki. Niedawne postępy w badaniach MRI przyniosły kolejną sekwencję, która może okazać się nawet lepsza od MPRAGE w specyficznym wykrywaniu bardzo małych i wczesnych przerzutów do mózgu: perfekcyjne pobieranie próbek z kontrastami zoptymalizowanymi pod kątem zastosowania za pomocą różnych ewolucji kątów obrotu (SPACE) to trójwymiarowa szybka Sekwencja SE, która łączy wysokie wzmocnienie kontrastu lepsze niż MPRAGE z wysoką rozdzielczością przestrzenną i rekonstrukcją wielopłaszczyznową. Kato i in. stwierdzili, że ta sekwencja jest znacznie lepsza niż MPRAGE w wykrywaniu wzmocnionych kontrastem zmian miąższowych, zwłaszcza jeśli mają one rozmiar < 5 mm, co jest charakterystyczne dla małych, bardzo wczesnych stadiów przerzutów do mózgu.

Cele badania: Celem tego badania jest ocena odpowiedzi na leczenie i toksyczności po SRS do dziesięciu jednoczesnych przerzutów do mózgu, leczących albo wszystkie zmiany widoczne w wysoce czułej sekwencji SPACE MRI, albo tylko te widoczne w konwencjonalnej sekwencji MPRAGE z kontrastem . Odpowiedź na leczenie ocenia się pod kątem niekwalifikacji do dalszego SRS w mózgu po 12 miesiącach od początkowego SRS, zdefiniowanego jako równoczesne pojawienie się lub progresja > 10 przerzutów do mózgu (jako parametr zastępczy dla ogólnej kontroli miejscowej), ponadto całkowity czas przeżycia i funkcje poznawcze oraz jakość życia.

Wybór pacjentów: Do badania zostanie włączonych łącznie n=200 pacjentów (n=100 na grupę leczoną). Wszyscy pacjenci spełniający kryteria włączenia i wyłączenia zostaną poinformowani o badaniu i włączeni do badania, jeśli wyrażą świadomą zgodę. Rejestracji do badania należy dokonać przed rozpoczęciem RT.

Projekt badania: Badanie zostanie przeprowadzone jako jednoośrodkowe, dwuramienne, prospektywne, randomizowane badanie fazy II. Pacjenci zostaną losowo przydzieleni do ramienia eksperymentalnego i ramienia kontrolnego. Wszyscy pacjenci zostaną poddani badaniu obrazowemu MRI przed rozpoczęciem leczenia, jak opisano w (Rozdział 6), a obrazowanie zostanie ocenione przez radiologa. W przypadku pacjentów w grupie eksperymentalnej wszystkie dostępne serie MRI, w tym SPACE, zostaną wzięte pod uwagę przy określaniu docelowych zmian chorobowych. W przypadku pacjentów w ramieniu kontrolnym oceniający radiolog będzie zaślepiony w odniesieniu do sekwencji SPACE, a do określenia docelowych zmian chorobowych zostanie wzięty pod uwagę przede wszystkim trójwymiarowy MPRAGE oparty na kontraście, uzupełniony wszystkimi sekwencjami MRI innymi niż SPACE.