Radiochirurgie Cyberknife pour les patients atteints de métastases cérébrales diagnostiquées avec la séquence SPACE ou MPRAGE (CYBER-SPACE)

Contexte scientifique : Les métastases cérébrales sont les manifestations les plus courantes du cancer intracrânien, affectant jusqu'à un tiers des patients adultes atteints de cancer avec une propagation systémique. Le pronostic est généralement sombre avec une survie globale inférieure à 6 mois en moyenne. Cependant, une inspection plus détaillée révèle un sous-groupe pronostique, pour lequel une amélioration de la survie globale et du contrôle des symptômes cliniques peut être obtenu et qui se caractérise le plus de manière descriptive par des performances cliniques favorables (KPI ≥ 70 %) et une maladie extracrânienne contrôlée. Alors que pour la plupart des patients présentant des métastases cérébrales, la radiothérapie du cerveau entier, les stéroïdes ou les meilleurs soins de support représentent le traitement palliatif de choix, le sous-groupe susmentionné est éligible pour bénéficier d'un concept de thérapie localement radicale et, dans ces cas, la résection neurochirurgicale et la radiochirurgie stéréotaxique ont toutes deux produit des résultats favorables. résultats. Chez les patients inaptes à une résection neurochirurgicale, simple ou multifraction, la SRS présente plusieurs avantages distincts par rapport à la WBRT, le plus important étant la courte durée de traitement, moins de troubles neurocognitifs post-thérapeutiques, un meilleur contrôle local de la tumeur et peu ou pas de perte de cheveux. De plus, la SRS peut être répétée plusieurs fois ou effectuée avant ou après la WBRT. Les directives cliniques actuelles recommandent la SRS dans les cas d'oligométastases cérébrales, définies comme une à quatre lésions intracrâniennes avec un statut de maladie systémique extracrânienne contrôlée. Cependant, des données récentes suggèrent qu'il peut être un traitement approprié pour les patients présentant cinq à dix ou même plus de dix lésions, étant non inférieur au SRS de quatre lésions ou moins. Il existe plusieurs facteurs à l'appui de cette justification : d'une part, les améliorations techniques dans le domaine de la SRS ont considérablement facilité le traitement d'un plus grand nombre de lésions cibles avec peu ou pas d'augmentation de la toxicité et un effort clinique comparable. D'autre part, la sensibilité sans cesse améliorée de l'imagerie médicale a entraîné une augmentation de la détection des constellations oligométastatiques, permettant leur traitement à un stade plus précoce. Pendant longtemps, la tomodensitométrie crânienne à haute résolution (cCT) basée sur le contraste a été l'étalon-or de la détection des métastases cérébrales. Cela a été considérablement amélioré par l'introduction de l'imagerie par résonance magnétique (IRM) avec des séquences pondérées en T1 à contraste amélioré. La sensibilité a été encore améliorée avec l'introduction de l'IRM 3T dans la routine clinique et le développement de séquences d'écho de gradient tridimensionnelles à haute résolution telles que le MPRAGE pondéré en T1 basé sur le contraste, avec une épaisseur de coupe de 0,9 mm et une reconstruction multiplanaire, ainsi permettant la détection de lésions de très petite taille de l'ordre de un à quelques millimètres. Cependant, l'utilisation de techniques d'écho de gradient (GE) pour obtenir des images tridimensionnelles à haute résolution spatiale se fait au prix d'une amélioration du contraste inférieure et d'une plus grande sensibilité aux artefacts que ce n'est le cas avec l'écho de spin bidimensionnel (SE) techniques. Les développements récents de la recherche en IRM ont produit une autre séquence qui pourrait même s'avérer supérieure à MPRAGE dans la détection spécifique des métastases cérébrales très petites et précoces : la perfection de l'échantillonnage avec des contrastes optimisés pour l'application en utilisant différentes évolutions d'angle de retournement (ESPACE) est une séquence tridimensionnelle rapide Séquence SE qui combine une amélioration de contraste élevée supérieure à MPRAGE avec une résolution spatiale élevée et une reconstruction multiplanaire. Kato et al. ont constaté que cette séquence était significativement supérieure à MPRAGE dans la détection des lésions parenchymateuses à contraste renforcé, en particulier si celles-ci ont une taille < 5 mm, ce qui est caractéristique des petites métastases cérébrales à un stade très précoce.

Objectifs de l'essai : Le but de cette étude est d'évaluer la réponse au traitement et la toxicité après SRS de jusqu'à dix métastases cérébrales simultanées, en traitant soit toutes les lésions visibles dans la séquence SPACE MRI hautement sensible, soit uniquement celles visibles dans la séquence MPRAGE conventionnelle basée sur le contraste. . La réponse au traitement est évaluée en fonction de l'inéligibilité à une nouvelle SRS cérébrale 12 mois après la SRS initiale, définie par une nouvelle apparition ou une progression simultanée de > 10 métastases cérébrales (comme paramètre de substitution pour le contrôle local global), en outre la survie globale et la fonction cognitive et qualité de vie.

Sélection des patients : Un total de n = 200 patients seront recrutés pour l'essai (n = 100 par groupe de traitement). Tous les patients remplissant les critères d'inclusion et d'exclusion seront informés de l'étude et inclus dans l'étude s'ils déclarent un consentement éclairé. L'inscription à l'étude doit être effectuée avant le début de la RT.

Conception de l'essai : L'essai sera réalisé sous la forme d'une étude de phase II prospective randomisée monocentrique à deux bras. Les patients seront randomisés en un bras expérimental et un bras contrôle. Tous les patients recevront une imagerie IRM pré-thérapeutique comme décrit au (chapitre 6) et l'imagerie sera évaluée par un radiologue. Pour les patients du bras expérimental, toutes les séries d'IRM disponibles, y compris SPACE, seront prises en considération pour la définition des lésions cibles du traitement. Pour les patients du groupe témoin, le radiologue évaluateur sera aveuglé par rapport à la séquence SPACE et pour la définition des lésions cibles du traitement, le MPRAGE tridimensionnel basé sur le contraste, complété par toutes les séquences IRM non SPACE, sera pris en considération.