Radiocirurgia Cyberknife para pacientes com metástases cerebrais diagnosticadas com sequência SPACE ou MPRAGE (CYBER-SPACE)

Fundamento Científico: As metástases cerebrais são as manifestações mais comuns do câncer intracraniano, afetando até um terço dos pacientes adultos com câncer com disseminação sistêmica. O prognóstico geralmente é ruim, com sobrevida geral abaixo de 6 meses em média. No entanto, uma inspeção mais detalhada revela um subgrupo prognóstico, para o qual a sobrevida global melhorada e o controle dos sintomas clínicos podem ser alcançados e que é mais descritivamente caracterizado por desempenho clínico favorável (KPI ≥ 70%) e doença controlada extracranianamente. Considerando que, para a maioria dos pacientes com metástases cerebrais, a radioterapia cerebral total, os esteróides ou os melhores cuidados de suporte representam o tratamento paliativo de escolha, o subgrupo acima mencionado é elegível para lucrar com um conceito de terapia radical local e, nesses casos, a ressecção neurocirúrgica e a radiocirurgia estereotáxica produziram resultados favoráveis. resultados. Em pacientes inadequados para ressecção neurocirúrgica, de fração única ou multifração, o SRS tem várias vantagens distintas sobre o WBRT, sendo o mais significativo o tempo de tratamento curto, menos comprometimento neurocognitivo pós-terapêutico, melhor controle local do tumor e pouca ou nenhuma perda de cabelo. Além disso, o SRS pode ser repetido várias vezes ou realizado antes ou depois do WBRT. As diretrizes clínicas atuais recomendam SRS em casos de oligometástases cerebrais, definidas como uma a quatro lesões intracranianas com estado de doença sistêmica controlada extracranianamente. No entanto, dados recentes sugerem que pode ser um tratamento adequado para pacientes com cinco a dez ou até mais de dez lesões, sendo não inferior ao SRS de quatro ou menos lesões. Existem vários fatores que sustentam esse raciocínio: Por um lado, as melhorias técnicas no campo da SRS facilitaram significativamente o tratamento de um número maior de lesões-alvo com pouco ou nenhum aumento na toxicidade e esforço clínico comparável. Por outro lado, a sensibilidade cada vez maior da imagiologia médica tem provocado um aumento na deteção de constelações oligometastáticas, permitindo o seu tratamento numa fase precoce. Por muito tempo, a tomografia computadorizada de crânio (cCT) de alta resolução baseada em contraste foi o padrão-ouro na detecção de metástases cerebrais. Isso foi significativamente melhorado pela introdução da ressonância magnética (MRI) com sequências ponderadas em T1 com contraste. A sensibilidade foi melhorada ainda mais com a introdução da ressonância magnética 3T na rotina clínica e o desenvolvimento de sequências gradiente-eco tridimensionais de alta resolução, como o MPRAGE ponderado em T1 baseado em contraste, com espessura de corte de 0,9 mm e reconstrução multiplanar, permitindo a detecção de lesões de tamanho muito pequeno na faixa de um a alguns milímetros. No entanto, o uso de técnicas de gradiente-eco (GE) para obter imagens tridimensionais de alta resolução espacial vem com o custo de aprimoramento de contraste inferior e maior suscetibilidade a artefatos do que no caso do spin-echo (SE) bidimensional técnicas. Desenvolvimentos recentes na pesquisa de ressonância magnética produziram outra sequência que pode se mostrar ainda superior ao MPRAGE na detecção específica de metástases cerebrais muito pequenas e precoces: a perfeição da amostragem com contrastes otimizados para aplicação usando diferentes evoluções de ângulo de inclinação (SPACE) é um método tridimensional rápido Sequência SE que combina alto realce de contraste superior ao MPRAGE com alta resolução espacial e reconstrução multiplanar. Kato et al. descobriram que essa sequência é significativamente superior à MPRAGE na detecção de lesões parenquimatosas realçadas por contraste, especialmente se forem < 5 mm de tamanho, como é característico de pequenas metástases cerebrais em estágio muito inicial.

Objetivos do estudo: O objetivo deste estudo é avaliar a resposta ao tratamento e a toxicidade após SRS de até dez metástases cerebrais simultâneas, tratando todas as lesões visíveis na sequência SPACE MRI altamente sensível ou apenas aquelas visíveis na sequência MPRAGE baseada em contraste convencional . A resposta ao tratamento é avaliada com relação à inelegibilidade para SRS cerebral adicional em 12 meses após SRS inicial, definida por nova ocorrência simultânea ou progressão de > 10 metástases cerebrais (como um parâmetro substituto para controle local geral), além disso, sobrevida global e função cognitiva e qualidade de vida.

Seleção de pacientes: Um total de n=200 pacientes serão incluídos no estudo (n=100 por grupo de tratamento). Todos os pacientes que preencherem os critérios de inclusão e exclusão serão informados sobre o estudo e incluídos no estudo se declararem consentimento informado. A inscrição para o estudo deve ser realizada antes do início da RT.

Desenho do ensaio: O ensaio será realizado como um estudo prospectivo randomizado de fase II de centro único e dois braços. Os pacientes serão randomizados em um braço experimental e um braço de controle. Todos os pacientes receberão imagens de ressonância magnética pré-terapêutica conforme descrito no (Capítulo 6) e as imagens serão avaliadas por um radiologista. Para pacientes no braço experimental, todas as séries de ressonância magnética disponíveis, incluindo SPACE, serão levadas em consideração para a definição das lesões-alvo do tratamento. Para pacientes no braço de controle, o radiologista avaliador será cegado em relação à sequência SPACE e para a definição de lesões-alvo de tratamento MPRAGE tridimensional baseada principalmente em contraste, complementada por todas as sequências de RM não SPACE serão levadas em consideração.