Cyberknife-radiokirurgi for pasienter med hjernemetastaser diagnostisert med enten SPACE- eller MPRAGE-sekvens (CYBER-SPACE)

Vitenskapelig bakgrunn: Hjernemetastaser er de vanligste intrakranielle kreftmanifestasjonene, og påvirker opptil en tredjedel av voksne kreftpasienter med systemisk spredning. Prognosen er generelt dårlig med total overlevelse som varierer under 6 måneder i gjennomsnitt. En mer detaljert inspeksjon avslører imidlertid en prognostisk undergruppe, for hvilken forbedret total overlevelse og klinisk symptomkontroll kan oppnås, og som er mest beskrivende preget av gunstig klinisk ytelse (KPI ≥ 70%) og ekstrakranielt kontrollert sykdom. Mens for de fleste pasienter med hjernemetastaser strålebehandling av hele hjernen, steroider eller best støttende behandling representerer den foretrukne palliasjonsbehandlingen, er den ovennevnte undergruppen kvalifisert til å tjene på et lokalt radikalt terapikonsept, og i de tilfellene har nevrokirurgisk reseksjon og stereotaktisk strålekirurgi begge gitt gode resultater. resultater. Hos pasienter som ikke er egnet for nevrokirurgisk reseksjon, enkelt- eller multifraksjon, har SRS flere distinkte fordeler fremfor WBRT, den viktigste er kort behandlingstid, mindre postterapeutisk nevrokognitiv svekkelse, bedre lokal svulstkontroll og lite eller intet hårtap. Videre kan SRS gjentas flere ganger eller utføres før eller etter WBRT. Gjeldende kliniske retningslinjer anbefaler SRS i tilfeller av cerebrale oligometastaser, definert som én til fire intrakranielle lesjoner med en ekstrakranielt kontrollert systemisk sykdomsstatus. Nyere data tyder imidlertid på at det kan være en passende behandling for pasienter med fem til ti eller til og med mer enn ti lesjoner, som ikke er dårligere enn SRS for fire eller færre lesjoner. Det er flere faktorer som støtter denne begrunnelsen: På den ene siden har tekniske forbedringer innen SRS betydelig forenklet behandlingen av et høyere antall mållesjoner med liten eller ingen økning i toksisitet og sammenlignbar klinisk innsats. På den annen side har den stadig bedre sensitiviteten til medisinsk bildebehandling forårsaket en økning i deteksjonen av oligometastatiske konstellasjoner, noe som muliggjør behandling av dem på et tidligere stadium. I lang tid hadde den kontrastbaserte høyoppløselige kranial computertomografi (cCT) vært gullstandarden for å oppdage cerebrale metastaser. Dette ble betydelig forbedret ved introduksjonen av magnetisk resonansavbildning (MRI) med kontrastforsterkede T1-vektede sekvenser. Sensitiviteten ble ytterligere forbedret med introduksjonen av 3T MR i klinisk rutine og utviklingen av høyoppløselige tredimensjonale gradient-ekkosekvenser som den kontrastbaserte T1-vektede MPRAGE, med en skivetykkelse på 0,9 mm og flerplanrekonstruksjon, dermed muliggjør påvisning av svært små lesjoner i området fra én til noen få millimeter. Bruken av gradient-ekko (GE)-teknikker for å oppnå tredimensjonale bilder med høy romlig oppløsning kommer imidlertid på bekostning av dårligere kontrastforbedring og høyere mottakelighet for artefakter enn tilfellet er med todimensjonalt spin-ekko (SE) teknikker. Nyere utviklinger innen MR-forskning har produsert en annen sekvens som kan vise seg å være enda bedre enn MPRAGE i den spesifikke påvisningen av svært små og tidlige hjernemetastaser: Sampling perfeksjon med applikasjonsoptimerte kontraster ved å bruke forskjellige flip-angle evolusjoner (SPACE) er en tredimensjonal rask SE-sekvens som kombinerer høy kontrastforbedring overlegen MPRAGE med en høy romlig oppløsning og flerplanrekonstruksjon. Kato et al. har funnet at denne sekvensen er betydelig overlegen MPRAGE når det gjelder påvisning av kontrastforsterkede parenkymale lesjoner, spesielt hvis de er < 5 mm i størrelse, som er karakteristisk for små cerebrale metastaser i veldig tidlig stadium.

Forsøksmål: Det er formålet med denne studien å evaluere behandlingsrespons og toksisitet etter SRS av opptil ti samtidige cerebrale metastaser, behandle enten alle lesjoner som er synlige i den svært sensitive SPACE MRI-sekvensen eller bare de som er synlige i den konvensjonelle kontrastbaserte MPRAGE-sekvensen . Behandlingsresponsen blir evaluert med hensyn til manglende valgbarhet for ytterligere cerebral SRS 12 måneder etter initial SRS, definert ved samtidig ny forekomst eller progresjon av > 10 hjernemetastaser (som en surrogatparameter for generell lokal kontroll), dessuten total overlevelse og kognitiv funksjon og livskvalitet.

Pasientvalg: Totalt n=200 pasienter vil bli registrert i studien (n=100 per behandlingsgruppe). Alle pasienter som oppfyller inklusjons- og eksklusjonskriteriene vil bli informert om studien og inkludert i studien hvis de erklærer informert samtykke. Påmelding til studiet må utføres før oppstart av RT.

Forsøksdesign: Forsøket vil bli utført som en enkeltsenter to-armet prospektiv randomisert fase II-studie. Pasientene vil bli randomisert i en eksperimentell arm og en kontrollarm. Alle pasienter vil få pre-terapeutisk MR-avbildning som beskrevet i (kapittel 6) og avbildning vil bli vurdert av radiolog. For pasienter i den eksperimentelle armen vil alle tilgjengelige MR-serier, inkludert SPACE, bli tatt i betraktning for definisjonen av behandlingsmålslesjoner. For pasienter i kontrollarmen vil den vurderende radiologen bli blindet med hensyn til SPACE-sekvensen og for definisjonen av behandlingsmålslesjoner vil primært kontrastbasert tredimensjonal MPRAGE, supplert med alle ikke-SPACE MR-sekvenser bli tatt i betraktning.