Radiocirugía Cyberknife para pacientes con metástasis cerebrales diagnosticados con secuencia SPACE o MPRAGE (CYBER-SPACE)

Antecedentes científicos: las metástasis cerebrales son las manifestaciones de cáncer intracraneal más comunes y afectan hasta a un tercio de los pacientes adultos con cáncer con diseminación sistémica. El pronóstico generalmente es malo, con una supervivencia general que oscila por debajo de los 6 meses en promedio. Sin embargo, una inspección más detallada revela un subgrupo de pronóstico, para el cual se puede lograr una mejor supervivencia general y control de los síntomas clínicos y que se caracteriza de manera más descriptiva por un desempeño clínico favorable (KPI ≥ 70%) y enfermedad controlada extracranealmente. Mientras que para la mayoría de los pacientes con metástasis cerebrales, la radioterapia total del cerebro, los esteroides o la mejor atención de apoyo representan el tratamiento paliativo de elección, el subgrupo mencionado anteriormente es elegible para beneficiarse de un concepto de terapia localmente radical y, en esos casos, la resección neuroquirúrgica y la radiocirugía estereotáctica han producido resultados favorables. resultados. En pacientes no aptos para la resección neuroquirúrgica, de una o varias fracciones, la SRS tiene varias ventajas distintas sobre la WBRT, la más significativa es el tiempo de tratamiento corto, menos deterioro neurocognitivo posterapéutico, mejor control local del tumor y poca o ninguna pérdida de cabello. Además, SRS puede repetirse varias veces o realizarse antes o después de WBRT. Las guías clínicas actuales recomiendan SRS en casos de oligometástasis cerebrales, definidas como de una a cuatro lesiones intracraneales con un estado de enfermedad sistémica controlada extracranealmente. Sin embargo, datos recientes sugieren que puede ser un tratamiento adecuado para pacientes con cinco a diez o incluso más de diez lesiones, siendo no inferior a la SRS de cuatro o menos lesiones. Hay varios factores que respaldan esta justificación: por un lado, las mejoras técnicas en el campo de la SRS han facilitado significativamente el tratamiento de un mayor número de lesiones diana con poco o ningún aumento de la toxicidad y un esfuerzo clínico comparable. Por otro lado, la sensibilidad cada vez mayor de la imagen médica ha provocado un aumento en la detección de constelaciones oligometastásicas, lo que permite su tratamiento en una etapa más temprana. Durante mucho tiempo, la tomografía computarizada (TCC) craneal de alta resolución basada en contraste había sido el estándar de oro para detectar metástasis cerebrales. Esto mejoró significativamente con la introducción de imágenes por resonancia magnética (IRM) con secuencias potenciadas en T1 con contraste. La sensibilidad se mejoró aún más con la introducción de la resonancia magnética 3T en la rutina clínica y el desarrollo de secuencias de eco de gradiente tridimensionales de alta resolución, como el MPRAGE ponderado en T1 basado en contraste, que presenta un grosor de corte de 0,9 mm y reconstrucción multiplanar, por lo tanto permitiendo la detección de lesiones de tamaño muy pequeño en el rango de uno a unos pocos milímetros. Sin embargo, el uso de técnicas de eco de gradiente (GE) para obtener imágenes tridimensionales de alta resolución espacial tiene el costo de una mejora de contraste inferior y una mayor susceptibilidad a los artefactos que en el caso del eco de espín bidimensional (SE). tecnicas Los desarrollos recientes en la investigación de MRI han producido otra secuencia que podría resultar incluso superior a MPRAGE en la detección específica de metástasis cerebrales muy pequeñas y tempranas: la perfección del muestreo con contrastes optimizados para aplicaciones mediante el uso de diferentes evoluciones de ángulo de giro (SPACE) es un rápido tridimensional Secuencia SE que combina realce de alto contraste superior a MPRAGE con una alta resolución espacial y reconstrucción multiplanar. Kato et al. han encontrado que esta secuencia es significativamente superior a la MPRAGE en la detección de lesiones parenquimatosas realzadas con contraste, especialmente si tienen un tamaño < 5 mm, como es característico de las metástasis cerebrales pequeñas en etapas muy tempranas.

Objetivos del ensayo: el propósito de este estudio es evaluar la respuesta al tratamiento y la toxicidad después de SRS de hasta diez metástasis cerebrales simultáneas, tratando todas las lesiones visibles en la secuencia SPACE MRI de alta sensibilidad o solo aquellas visibles en la secuencia convencional MPRAGE basada en contraste. . La respuesta al tratamiento se evalúa con respecto a la no elegibilidad para SRS cerebral adicional a los 12 meses después del SRS inicial, definido por la aparición o progresión simultánea de > 10 metástasis cerebrales (como un parámetro indirecto para el control local general), además de la supervivencia general y la función cognitiva y calidad de vida.

Selección de pacientes: Se inscribirá un total de n=200 pacientes en el ensayo (n=100 por grupo de tratamiento). Todos los pacientes que cumplan con los criterios de inclusión y exclusión serán informados sobre el estudio e incluidos en el estudio si declaran su consentimiento informado. La inscripción al estudio debe realizarse antes del inicio de la RT.

Diseño del ensayo: El ensayo se realizará como un estudio de fase II prospectivo, aleatorizado, de dos brazos y de un solo centro. Los pacientes serán aleatorizados en un brazo experimental y un brazo de control. Todos los pacientes recibirán imágenes por resonancia magnética preterapéuticas como se describe en el (Capítulo 6) y las imágenes serán evaluadas por un radiólogo. Para los pacientes del brazo experimental, se tendrán en cuenta todas las series de resonancia magnética disponibles, incluido SPACE, para la definición de las lesiones diana del tratamiento. Para los pacientes en el brazo de control, el radiólogo evaluador estará cegado con respecto a la secuencia SPACE y para la definición de las lesiones objetivo del tratamiento se tendrá en cuenta principalmente MPRAGE tridimensional basado en contraste, complementado con todas las secuencias de resonancia magnética no SPACE.