Radiochirurgia Cyberknife per pazienti con metastasi cerebrali diagnosticate con sequenza SPACE o MPRAGE (CYBER-SPACE)

Background scientifico: le metastasi cerebrali sono le più comuni manifestazioni di cancro intracranico, che colpiscono fino a un terzo dei pazienti adulti affetti da cancro con diffusione sistemica. La prognosi è generalmente sfavorevole con una sopravvivenza globale che varia in media al di sotto dei 6 mesi. Tuttavia, un'ispezione più dettagliata rivela un sottogruppo prognostico, per il quale è possibile ottenere una migliore sopravvivenza globale e controllo dei sintomi clinici e che è caratterizzato in modo più descrittivo da prestazioni cliniche favorevoli (KPI ≥ 70%) e malattia extracranica controllata. Mentre per la maggior parte dei pazienti con metastasi cerebrali la radioterapia dell'intero cervello, gli steroidi o la migliore terapia di supporto rappresentano il trattamento palliativo di scelta, il suddetto sottogruppo può beneficiare di un concetto di terapia localmente radicale e in quei casi la resezione neurochirurgica e la radiochirurgia stereotassica hanno entrambi prodotto risultati favorevoli risultati. Nei pazienti non idonei alla resezione neurochirurgica, singola o multifrazione, la SRS presenta diversi vantaggi distinti rispetto alla WBRT, il più significativo dei quali è il breve tempo di trattamento, meno compromissione neurocognitiva post-terapeutica, migliore controllo locale del tumore e perdita di capelli minima o assente. Inoltre, la SRS può essere ripetuta più volte o eseguita prima o dopo la WBRT. Le attuali linee guida cliniche raccomandano la SRS nei casi di oligometastasi cerebrali, definite come da una a quattro lesioni intracraniche con uno stato di malattia sistemica controllato extracranialmente. Tuttavia, dati recenti suggeriscono che potrebbe essere un trattamento adatto per i pazienti con da cinque a dieci o anche più di dieci lesioni, essendo non inferiore all'SRS di quattro o meno lesioni. Ci sono diversi fattori a sostegno di questa logica: da un lato i miglioramenti tecnici nel campo della SRS hanno notevolmente facilitato il trattamento di un numero maggiore di lesioni target con un aumento minimo o nullo della tossicità e uno sforzo clinico comparabile. D'altra parte, la sempre maggiore sensibilità dell'imaging medico ha causato un aumento del rilevamento delle costellazioni oligometastatiche, consentendone il trattamento in una fase precedente. Per molto tempo la tomografia computerizzata craniale ad alta risoluzione (cCT) basata sul contrasto è stata il gold standard per rilevare le metastasi cerebrali. Ciò è stato notevolmente migliorato dall'introduzione della risonanza magnetica (MRI) con sequenze pesate in T1 potenziate dal contrasto. La sensibilità è stata ulteriormente migliorata con l'introduzione della risonanza magnetica 3T nella routine clinica e lo sviluppo di sequenze gradient-echo tridimensionali ad alta risoluzione come l'MPRAGE pesato in T1 basato sul contrasto, caratterizzato da uno spessore della fetta di 0,9 mm e ricostruzione multiplanare, quindi consentendo il rilevamento di lesioni di dimensioni molto ridotte nell'intervallo da uno a pochi millimetri. Tuttavia, l'uso di tecniche gradient-echo (GE) per ottenere immagini tridimensionali ad alta risoluzione spaziale comporta un miglioramento del contrasto inferiore e una maggiore suscettibilità agli artefatti rispetto a quanto accade con l'eco spin bidimensionale (SE) tecniche. I recenti sviluppi nella ricerca sulla risonanza magnetica hanno prodotto un'altra sequenza che potrebbe rivelarsi persino superiore a MPRAGE nella rilevazione specifica di metastasi cerebrali molto piccole e precoci: la perfezione del campionamento con contrasti ottimizzati per l'applicazione utilizzando diverse evoluzioni dell'angolo di rotazione (SPACE) è un veloce tridimensionale Sequenza SE che combina un elevato miglioramento del contrasto superiore a MPRAGE con un'elevata risoluzione spaziale e ricostruzione multiplanare. Katō et al. hanno riscontrato che questa sequenza è significativamente superiore a MPRAGE nel rilevamento di lesioni parenchimali con mezzo di contrasto, specialmente se di dimensioni < 5 mm, come è caratteristico delle piccole metastasi cerebrali in stadio molto precoce.

Obiettivi della sperimentazione: lo scopo di questo studio è valutare la risposta al trattamento e la tossicità dopo SRS fino a dieci metastasi cerebrali simultanee, trattando tutte le lesioni visibili nella sequenza SPACE MRI altamente sensibile o solo quelle visibili nella sequenza MPRAGE basata sul contrasto convenzionale . La risposta al trattamento viene valutata rispetto all'inammissibilità per un'ulteriore SRS cerebrale a 12 mesi dopo la SRS iniziale, definita dalla simultanea nuova occorrenza o progressione di > 10 metastasi cerebrali (come parametro surrogato per il controllo locale globale), inoltre sopravvivenza globale e funzione cognitiva e qualità della vita.

Selezione dei pazienti: nello studio verranno arruolati in totale n=200 pazienti (n=100 per gruppo di trattamento). Tutti i pazienti che soddisfano i criteri di inclusione ed esclusione saranno informati sullo studio e inclusi nello studio se dichiarano il consenso informato. L'iscrizione allo studio deve essere effettuata prima dell'inizio della RT.

Disegno dello studio: lo studio sarà eseguito come uno studio prospettico randomizzato di fase II a due bracci a centro singolo. I pazienti saranno randomizzati in un braccio sperimentale e un braccio di controllo. Tutti i pazienti riceveranno l'imaging MRI pre-terapeutico come descritto nel (Capitolo 6) e l'imaging sarà valutato da un radiologo. Per i pazienti nel braccio sperimentale, saranno prese in considerazione tutte le serie MRI disponibili, incluso SPACE per la definizione delle lesioni bersaglio del trattamento. Per i pazienti nel braccio di controllo, il radiologo valutatore sarà cieco rispetto alla sequenza SPACE e per la definizione delle lesioni bersaglio del trattamento verrà preso in considerazione principalmente MPRAGE tridimensionale basato sul contrasto, integrato da tutte le sequenze MRI non SPACE.