Cyberknife-radiochirurgie voor patiënten met hersenmetastasen gediagnosticeerd met SPACE- of MPRAGE-sequentie (CYBER-SPACE)

Wetenschappelijke achtergrond: Hersenmetastasen zijn de meest voorkomende manifestaties van intracraniële kanker en treffen tot een derde van de volwassen kankerpatiënten met systemische verspreiding. De prognose is over het algemeen slecht met een totale overleving van gemiddeld minder dan 6 maanden. Een meer gedetailleerde inspectie onthult echter een prognostische subgroep, waarvoor verbeterde algehele overleving en klinische symptoomcontrole kan worden bereikt en die het meest beschrijvend wordt gekenmerkt door gunstige klinische prestaties (KPI ≥ 70%) en extracraniaal gecontroleerde ziekte. Terwijl voor de meeste patiënten met hersenmetastasen hele-hersenbestraling, steroïden of beste ondersteunende zorg de palliatiebehandeling bij uitstek is, komt de bovengenoemde subgroep in aanmerking om te profiteren van een lokaal radicaal therapieconcept en hebben in die gevallen zowel neurochirurgische resectie als stereotactische radiochirurgie gunstige resultaten opgeleverd. resultaten. Bij patiënten die niet geschikt zijn voor neurochirurgische resectie, single- of multifractie, heeft SRS verschillende duidelijke voordelen ten opzichte van WBRT, met als belangrijkste een korte behandeltijd, minder posttherapeutische neurocognitieve stoornissen, betere lokale tumorcontrole en weinig tot geen haaruitval. Bovendien kan SRS meerdere keren worden herhaald of voor of na WBRT worden uitgevoerd. De huidige klinische richtlijnen bevelen SRS aan in gevallen van cerebrale oligometastasen, gedefinieerd als één tot vier intracraniale laesies met een extracraniaal gecontroleerde systemische ziektestatus. Recente gegevens suggereren echter dat het een geschikte behandeling kan zijn voor patiënten met vijf tot tien of zelfs meer dan tien laesies, omdat het niet inferieur is aan de SRS van vier of minder laesies. Er zijn verschillende factoren die deze grondgedachte ondersteunen: enerzijds hebben technische verbeteringen op het gebied van SRS de behandeling van een groter aantal doellaesies aanzienlijk vergemakkelijkt met weinig tot geen toename van de toxiciteit en vergelijkbare klinische inspanning. Aan de andere kant heeft de steeds betere gevoeligheid van medische beeldvorming geleid tot een toename van de detectie van oligometastatische constellaties, waardoor ze in een vroeger stadium kunnen worden behandeld. Lange tijd was de op contrast gebaseerde hoge resolutie craniale computertomografie (cCT) de gouden standaard voor het opsporen van hersenmetastasen. Dit werd aanzienlijk verbeterd door de introductie van magnetische resonantiebeeldvorming (MRI) met contrastversterkte T1-gewogen sequenties. De gevoeligheid werd verder verbeterd met de introductie van 3T MRI in de klinische routine en de ontwikkeling van driedimensionale gradiënt-echosequenties met hoge resolutie, zoals de contrastgebaseerde T1-gewogen MPRAGE, met een plakdikte van 0,9 mm en multiplanaire reconstructie, dus waardoor de detectie van zeer kleine laesies in het bereik van één tot enkele millimeters mogelijk is. Het gebruik van gradiënt-echo (GE)-technieken om driedimensionale beelden met hoge ruimtelijke resolutie te verkrijgen gaat echter ten koste van een inferieure contrastverbetering en hogere gevoeligheid voor artefacten dan het geval is met tweedimensionale spin-echo (SE) technieken. Recente ontwikkelingen in MRI-onderzoek hebben geleid tot een andere sequentie die zelfs superieur zou kunnen blijken te zijn aan MPRAGE bij de specifieke detectie van zeer kleine en vroege hersenmetastasen. SE-reeks die een hoge contrastverbetering combineert die superieur is aan MPRAGE met een hoge ruimtelijke resolutie en multiplanaire reconstructie. Kato et al. hebben ontdekt dat deze sequentie significant superieur is aan MPRAGE bij de detectie van parenchymale laesies met contrastversterking, vooral als deze < 5 mm groot zijn, wat kenmerkend is voor kleine hersenmetastasen in een zeer vroeg stadium.

Doelstellingen van het onderzoek: Het doel van dit onderzoek is het evalueren van de respons op de behandeling en de toxiciteit na SRS van maximaal tien gelijktijdige hersenmetastasen, waarbij ofwel alle laesies worden behandeld die zichtbaar zijn in de zeer gevoelige SPACE MRI-sequentie of alleen de laesies die zichtbaar zijn in de conventionele op contrast gebaseerde MPRAGE-sequentie. . De respons op de behandeling wordt beoordeeld met betrekking tot het niet in aanmerking komen voor verdere cerebrale SRS 12 maanden na de initiële SRS, gedefinieerd door gelijktijdig nieuw optreden of progressie van > 10 hersenmetastasen (als surrogaatparameter voor algehele lokale controle), verder algehele overleving en cognitieve functie en kwaliteit van het leven.

Selectie van patiënten: in totaal zullen n=200 patiënten worden opgenomen in het onderzoek (n=100 per behandelingsgroep). Alle patiënten die aan de inclusie- en exclusiecriteria voldoen, zullen worden geïnformeerd over het onderzoek en worden opgenomen in het onderzoek als zij geïnformeerde toestemming geven. Registratie voor de studie moet worden uitgevoerd vóór de start van RT.

Proefopzet: De proef zal worden uitgevoerd als een single-center tweearmige prospectieve gerandomiseerde fase II-studie. Patiënten worden gerandomiseerd in een experimentele arm en een controlearm. Alle patiënten krijgen pretherapeutische MRI-beeldvorming zoals beschreven in (Hoofdstuk 6) en de beeldvorming wordt beoordeeld door een radioloog. Voor patiënten in de experimentele arm worden alle beschikbare MRI-series, inclusief SPACE, in aanmerking genomen voor de definitie van behandelingsdoellaesies. Voor patiënten in de controle-arm zal de beoordelende radioloog geblindeerd zijn met betrekking tot de SPACE-sequentie en voor de definitie van behandelingsdoellaesies zal voornamelijk op contrast gebaseerde driedimensionale MPRAGE, aangevuld met alle niet-SPACE MRI-sequenties, in overweging worden genomen.