Cyberknife-radiokirurgi för patienter med hjärnmetastaser diagnostiserade med antingen SPACE eller MPRAGE-sekvens (CYBER-SPACE)

Vetenskaplig bakgrund: Hjärnmetastaser är de vanligaste manifestationerna av intrakraniell cancer, som drabbar upp till en tredjedel av vuxna cancerpatienter med systemisk spridning. Prognosen är generellt dålig med överlevnad som sträcker sig under 6 månader i genomsnitt. En mer detaljerad inspektion avslöjar dock en prognostisk undergrupp, för vilken förbättrad total överlevnad och klinisk symtomkontroll kan uppnås och som mest beskrivande kännetecknas av gynnsam klinisk prestation (KPI ≥ 70%) och extrakraniellt kontrollerad sjukdom. Medan för de flesta patienter med hjärnmetastaser strålbehandling av hela hjärnan, steroider eller bästa stödjande vård representerar den palliationsbehandling som valts, är den ovannämnda undergruppen berättigad att dra nytta av ett lokalt radikalt terapikoncept och i dessa fall har både neurokirurgisk resektion och stereotaktisk strålkirurgi gett positiva resultat. resultat. Hos patienter som är olämpliga för neurokirurgisk resektion, singel- eller multifraktion, har SRS flera distinkta fördelar jämfört med WBRT, den viktigaste är kort behandlingstid, mindre postterapeutisk neurokognitiv funktionsnedsättning, bättre lokal tumörkontroll och lite eller inget håravfall. Dessutom kan SRS upprepas flera gånger eller utföras före eller efter WBRT. Nuvarande kliniska riktlinjer rekommenderar SRS i fall av cerebrala oligometastaser, definierade som en till fyra intrakraniella lesioner med en extrakraniellt kontrollerad systemisk sjukdomsstatus. Nya data tyder dock på att det kan vara en lämplig behandling för patienter med fem till tio eller till och med fler än tio lesioner, som inte är sämre än SRS för fyra eller färre lesioner. Det finns flera faktorer som stödjer denna logik: Å ena sidan har tekniska förbättringar inom området SRS avsevärt underlättat behandlingen av ett högre antal målskador med liten eller ingen ökning av toxicitet och jämförbar klinisk ansträngning. Å andra sidan har den ständigt förbättrade känsligheten för medicinsk bildbehandling orsakat en ökning av upptäckten av oligometastatiska konstellationer, vilket möjliggör behandling av dem i ett tidigare skede. Under lång tid hade den kontrastbaserade högupplösta kranial datortomografin (cCT) varit guldstandarden för att upptäcka cerebrala metastaser. Detta förbättrades avsevärt genom införandet av magnetisk resonanstomografi (MRI) med kontrastförstärkta T1-viktade sekvenser. Känsligheten förbättrades ytterligare med införandet av 3T MRI i klinisk rutin och utvecklingen av högupplösta tredimensionella gradient-ekosekvenser såsom den kontrastbaserade T1-vägda MPRAGE, med en skivtjocklek på 0,9 mm och multiplanar rekonstruktion, således möjliggör detektering av mycket små lesioner i intervallet en till några millimeter. Användningen av gradient-eko (GE)-tekniker för att erhålla tredimensionella bilder med hög rumslig upplösning kommer dock på bekostnad av sämre kontrastförbättring och högre känslighet för artefakter än vad som är fallet med tvådimensionellt spin-eko (SE) tekniker. Den senaste utvecklingen inom MRT-forskning har producerat en annan sekvens som kan visa sig vara till och med överlägsen MPRAGE i den specifika detekteringen av mycket små och tidiga hjärnmetastaser: Sampling perfektion med applikationsoptimerade kontraster genom att använda olika flip angle evolutions (SPACE) är en tredimensionell snabb SE-sekvens som kombinerar förbättring av hög kontrast överlägsen MPRAGE med en hög rumslig upplösning och flerplansrekonstruktion. Kato et al. har funnit att denna sekvens är betydligt överlägsen MPRAGE vid detektion av kontrastförstärkta parenkymala lesioner, särskilt om de är < 5 mm i storlek, vilket är karakteristiskt för små cerebrala metastaser i mycket tidigt stadium.

Försökets mål: Syftet med denna studie är att utvärdera behandlingssvar och toxicitet efter SRS av upp till tio samtidiga cerebrala metastaser, behandla antingen alla lesioner som är synliga i den mycket känsliga SPACE MRI-sekvensen eller endast de som är synliga i den konventionella kontrastbaserade MPRAGE-sekvensen . Behandlingssvaret utvärderas med avseende på olämpligheten för ytterligare cerebral SRS 12 månader efter initial SRS, definierad av samtidig ny förekomst eller progression av > 10 hjärnmetastaser (som en surrogatparameter för övergripande lokal kontroll), dessutom total överlevnad och kognitiv funktion och livskvalité.

Patienturval: Totalt n=200 patienter kommer att registreras i studien (n=100 per behandlingsgrupp). Alla patienter som uppfyller inklusions- och uteslutningskriterierna kommer att informeras om studien och inkluderas i studien om de tillkännager informerat samtycke. Registrering till studien måste göras innan RT startar.

Försöksdesign: Försöket kommer att utföras som en encenter tvåarmad prospektiv randomiserad fas II-studie. Patienterna kommer att randomiseras till en experimentarm och en kontrollarm. Alla patienter kommer att få preterapeutisk MR-undersökning enligt beskrivning i (kapitel 6) och avbildning kommer att bedömas av en radiolog. För patienter i den experimentella armen kommer alla tillgängliga MRT-serier, inklusive SPACE, att beaktas för definitionen av behandlingsmålsskador. För patienter i kontrollarmen kommer den utvärderande radiologen att bli blind med avseende på SPACE-sekvensen och för definitionen av behandlingsmål kommer primärt kontrastbaserad tredimensionell MPRAGE, kompletterad med alla icke-SPACE MRI-sekvenser att beaktas.