Cyberknife-Radiochirurgie für Patienten mit Hirnmetastasen, bei denen entweder die SPACE- oder die MPRAGE-Sequenz diagnostiziert wurde (CYBER-SPACE)

Wissenschaftlicher Hintergrund: Hirnmetastasen sind die häufigsten intrakraniellen Krebsmanifestationen und betreffen bis zu einem Drittel der erwachsenen Krebspatienten mit systemischer Ausbreitung. Die Prognose ist im Allgemeinen schlecht, wobei das Gesamtüberleben im Durchschnitt weniger als 6 Monate beträgt. Eine genauere Betrachtung zeigt jedoch eine prognostische Subgruppe, für die ein verbessertes Gesamtüberleben und eine klinische Symptomkontrolle erreicht werden kann und die am anschaulichsten durch eine günstige klinische Leistung (KPI ≥ 70 %) und eine extrakranial kontrollierte Erkrankung gekennzeichnet ist. Während für die meisten Patienten mit Hirnmetastasen eine Ganzhirnbestrahlung, Steroide oder Best Supportive Care die Palliationsbehandlung der Wahl darstellen, kann die oben genannte Untergruppe von einem lokal radikalen Therapiekonzept profitieren und in diesen Fällen haben sowohl die neurochirurgische Resektion als auch die stereotaktische Radiochirurgie zu günstigen Ergebnissen geführt Ergebnisse. Bei Patienten, die für eine neurochirurgische Resektion, Einzel- oder Multifraktionierung, ungeeignet sind, hat SRS mehrere deutliche Vorteile gegenüber WBRT, von denen die wichtigsten eine kurze Behandlungszeit, weniger posttherapeutische neurokognitive Beeinträchtigungen, eine bessere lokale Tumorkontrolle und wenig bis kein Haarausfall sind. Darüber hinaus kann SRS mehrfach wiederholt oder vor oder nach WBRT durchgeführt werden. Aktuelle klinische Leitlinien empfehlen SRS in Fällen von zerebralen Oligometastasen, definiert als ein bis vier intrakranielle Läsionen mit einem extrakranial kontrollierten systemischen Krankheitsstatus. Jüngste Daten deuten jedoch darauf hin, dass es eine geeignete Behandlung für Patienten mit fünf bis zehn oder sogar mehr als zehn Läsionen sein kann, da es der SRS von vier oder weniger Läsionen nicht unterlegen ist. Dafür sprechen mehrere Faktoren: Einerseits haben technische Verbesserungen auf dem Gebiet der SRS die Behandlung einer größeren Anzahl von Zielläsionen mit geringer bis keiner Erhöhung der Toxizität und vergleichbarem klinischem Aufwand erheblich erleichtert. Andererseits hat die immer besser werdende Sensitivität der medizinischen Bildgebung dazu geführt, dass oligometastatische Konstellationen immer häufiger erkannt werden, was deren Behandlung in einem früheren Stadium ermöglicht. Die kontrastmittelgestützte hochauflösende kraniale Computertomographie (cCT) war lange Zeit der Goldstandard zur Erkennung von Hirnmetastasen. Dies wurde durch die Einführung der Magnetresonanztomographie (MRT) mit kontrastverstärkten T1-gewichteten Sequenzen deutlich verbessert. Mit der Einführung der 3T-MRT in die klinische Routine und der Entwicklung hochauflösender dreidimensionaler Gradientenechosequenzen wie der kontrastbasierten T1-gewichteten MPRAGE mit einer Schichtdicke von 0,9 mm und multiplanarer Rekonstruktion wurde die Sensitivität weiter verbessert Dies ermöglicht die Erkennung sehr kleiner Läsionen im Bereich von einem bis wenigen Millimetern. Die Verwendung von Gradientenecho (GE)-Techniken zur Gewinnung dreidimensionaler Bilder mit hoher räumlicher Auflösung geht jedoch auf Kosten einer geringeren Kontrastverstärkung und einer höheren Anfälligkeit für Artefakte als dies bei zweidimensionalem Spin-Echo (SE) der Fall ist. Techniken. Jüngste Entwicklungen in der MRT-Forschung haben eine weitere Sequenz hervorgebracht, die MPRAGE bei der spezifischen Erkennung sehr kleiner und früher Hirnmetastasen sogar überlegen sein könnte: Sampling-Perfektion mit anwendungsoptimierten Kontrasten durch Verwendung unterschiedlicher Flip-Winkel-Evolutionen (SPACE) ist ein dreidimensionales Fasten SE-Sequenz, die MPRAGE überlegene Kontrastverstärkung mit hoher räumlicher Auflösung und multiplanarer Rekonstruktion kombiniert. Katoet al. haben festgestellt, dass diese Sequenz MPRAGE bei der Erkennung von kontrastverstärkten parenchymalen Läsionen signifikant überlegen ist, insbesondere wenn diese < 5 mm groß sind, wie es für kleine zerebrale Metastasen im sehr frühen Stadium charakteristisch ist.

Studienziele: Ziel dieser Studie ist es, das Ansprechen und die Toxizität der Behandlung nach SRS von bis zu zehn simultanen zerebralen Metastasen zu bewerten, wobei entweder alle Läsionen behandelt werden, die in der hochempfindlichen SPACE-MRT-Sequenz sichtbar sind, oder nur diejenigen, die in der konventionellen kontrastbasierten MPRAGE-Sequenz sichtbar sind . Das Ansprechen auf die Behandlung wird im Hinblick auf die Untauglichkeit für weitere zerebrale SRS 12 Monate nach der anfänglichen SRS bewertet, definiert durch das gleichzeitige Neuauftreten oder Fortschreiten von > 10 Hirnmetastasen (als Ersatzparameter für die lokale Gesamtkontrolle), ferner Gesamtüberleben und kognitive Funktion und Lebensqualität.

Patientenauswahl: Insgesamt werden n=200 Patienten in die Studie aufgenommen (n=100 pro Behandlungsgruppe). Alle Patienten, die die Ein- und Ausschlusskriterien erfüllen, werden über die Studie informiert und in die Studie eingeschlossen, wenn sie ihr Einverständnis erklären. Die Anmeldung zur Studie muss vor Beginn des RT erfolgen.

Studiendesign: Die Studie wird als monozentrische, zweiarmige, prospektive, randomisierte Phase-II-Studie durchgeführt. Die Patienten werden randomisiert in einen Versuchsarm und einen Kontrollarm eingeteilt. Alle Patienten erhalten eine prätherapeutische MRT-Bildgebung, wie in (Kapitel 6) beschrieben, und die Bildgebung wird von einem Radiologen beurteilt. Für Patienten im experimentellen Arm werden alle verfügbaren MRT-Serien, einschließlich SPACE, für die Definition von Behandlungszielläsionen berücksichtigt. Für Patienten im Kontrollarm wird der beurteilende Radiologe hinsichtlich der SPACE-Sequenz verblindet und für die Definition von Behandlungszielläsionen werden hauptsächlich kontrastbasierte dreidimensionale MPRAGE, ergänzt durch alle Nicht-SPACE-MRT-Sequenzen, berücksichtigt.