Ta strona została przetłumaczona automatycznie i dokładność tłumaczenia nie jest gwarantowana. Proszę odnieść się do angielska wersja za tekst źródłowy.

Aerobik lub trening mięśni w celu poprawy wyników leczenia raka jelita grubego (AMICO)

16 listopada 2023 zaktualizowane przez: Radboud University Medical Center

Fitness aerobowy lub trening masy mięśniowej w celu poprawy wyników leczenia raka jelita grubego (AMICO). Wpływ ćwiczeń na modyfikację dawki chemioterapii i przeżycie wolne od progresji u pacjentów z przerzutowym rakiem jelita grubego

Dowody z randomizowanych, kontrolowanych badań pokazują, że ćwiczenia podczas leczenia raka korzystnie wpływają na sprawność fizyczną, zmęczenie i jakość życia. Ponieważ wpływ ćwiczeń na wyniki kliniczne jest obecnie nieznany, ćwiczenia nie są uwzględniane jako integralna część standardowej opieki onkologicznej. Ponadto brakuje dowodów dotyczących optymalnego zalecenia ćwiczeń pod względem rodzaju i dawki.

Aby utrzymać jakość życia pacjentów otrzymujących leczenie paliatywne za pomocą chemioterapii, często modyfikuje się przepisaną dawkę chemioterapii wywołaną toksycznością. Modyfikacje takie – występujące u 40% chorych na raka jelita grubego z przerzutami – mogą zmniejszać korzyść z leczenia. Badacze stawiają hipotezę, że ćwiczenia zapobiegają modyfikacji dawki chemioterapii poprzez zmniejszenie toksyczności i zwiększenie siły psychicznej. Ponadto, w oparciu o badania na gryzoniach i wstępne dane dotyczące pacjentów chorych na raka, naukowcy wysuwają hipotezę, że ćwiczenia fizyczne mają korzystny wpływ na funkcjonalność komórek NK, które odgrywają ważną rolę we wrodzonej obronie odpornościowej przed rakiem. Zarówno mniejsza modyfikacja dawki, jak i poprawa funkcji układu odpornościowego mogą poprawić przeżycie wolne od progresji.

Niniejsze badanie jest trójramienną próbą porównującą ćwiczenia oporowe, aerobowe ćwiczenia interwałowe i zwykłą opiekę nad pacjentami z przerzutowym rakiem jelita grubego w celu wybrania optymalnej recepty na ćwiczenia zapobiegające modyfikacjom dawki chemioterapii. W badaniu zostanie wykorzystany adaptacyjny, wieloramienny, wieloetapowy projekt Bayesa z kilkoma analizami przejściowymi, po których nieskuteczna grupa badania będzie mogła zostać wcześniej porzucona. Ten nowatorski projekt zwiększa skuteczność badania i ogranicza narażenie pacjentów na suboptymalne ramiona badania.

Dowody dotyczące wpływu ćwiczeń na i) wynik kliniczny, ii) optymalne zalecenie ćwiczeń oraz iii) podstawowe mechanizmy wyjaśniają potencjał ćwiczeń w zakresie zwiększania korzyści z chemioterapii. Dowody te dostarczają wskazówek pozwalających poprawić przeżycie wolne od progresji i jakość życia pacjentów cierpiących na jedną z głównych przyczyn zgonów z powodu nowotworów na całym świecie.

Przegląd badań

Szczegółowy opis

Leczenie pierwszego rzutu przerzutowego raka jelita grubego (mCRC) na ogół obejmuje chemioterapię fluoropirymidynami w skojarzeniu z oksaliplatyną i (lub) irynotekanem, znaną jako chemioterapia dubletowa lub potrójna. Poprzednie badanie wykazało, że ponad 40% pacjentów z przerzutowym rakiem jelita grubego wymagało modyfikacji dawki (w tym zmniejszenia dawki, opóźnienia leczenia lub przerwania leczenia) w ciągu pierwszych trzech miesięcy leczenia paliatywnego, a około 30% zostało przyjętych do szpitala z powodu toksyczności związanej z chemioterapią . Modyfikacje dawki spowodowane toksycznością i hospitalizacja mogą zmniejszyć korzyści z leczenia. Stwierdzono, że u pacjentów z rakiem jelita grubego z przerzutami zmniejszenie masy mięśniowej i niższy poziom aktywności fizycznej (<9 równoważnika metabolicznego godzin wykonywania zadań na tydzień) wiążą się z większą toksycznością ograniczającą dawkę i krótszym przeżyciem (wolnym od progresji). Jednakże związek przyczynowy i podstawowe mechanizmy łączące aktywność fizyczną i ćwiczenia fizyczne z występowaniem nowotworu nie zostały wyjaśnione. Jak wykazano w badaniach na gryzoniach, układ odpornościowy (poprzez zwiększone naciekanie aktywowanych komórek NK do guza) może odgrywać pewną rolę. Ponadto badania wśród pacjentów wykazały, że ćwiczenia mogą przeciwdziałać różnym toksycznościom leczenia (np. neutropenia, neuropatia, działania niepożądane ze strony przewodu pokarmowego, zmęczenie), ale optymalny rodzaj ćwiczeń i dawka nie są znane.

Oprócz wyżej wymienionych skutków biofizjologicznych, dzięki którym ćwiczenia mogą zapobiegać modyfikacji dawki, w kilku badaniach wykazano pozytywny wpływ ćwiczeń fizycznych podczas leczenia raka na jakość życia. Niedawne badanie opinii pacjentów wykazało, że ćwiczenia fizyczne pomogły pacjentom lepiej radzić sobie z leczeniem raka, ponieważ dodały im siły psychicznej (tj. siła i odporność) obok siły fizycznej. Badacze stawiają hipotezę, że ćwiczenia zmniejszają toksyczność związaną z leczeniem, a tym samym zmniejszają modyfikację dawki chemioterapii i poprawiają przeżycie wolne od progresji.

randomizowane, kontrolowane badania kliniczne stanowią złoty standard w ocenie skuteczności leczenia. Badanie różnic w wpływie modyfikacji dawki chemioterapii pomiędzy różnymi programami ćwiczeń wymaga wieloramiennego, randomizowanego, kontrolowanego badania. Ze względu na złożoną logistykę i wysokie koszty przeprowadzenie tradycyjnego wieloramiennego badania wysiłkowego o odpowiedniej mocy jest trudne przy dostępnych pacjentach i zasobach. W związku z tym zastosowany zostanie adaptacyjny, elastyczny, wieloramienny, wieloetapowy projekt Bayesa, który umożliwia przeprowadzenie szeregu analiz pośrednich, po których można wcześniej zrezygnować z ramienia leczniczego, jeśli wykracza poza wcześniej określone granice daremności/skuteczności. Zmniejsza to narażenie pacjentów na suboptymalne interwencje i zwiększa efektywność badań.

Celem tego badania jest sprawdzenie, czy:

  1. Ćwiczenia zapobiegają modyfikacjom dawki chemioterapii poprzez zmniejszoną toksyczność i zwiększoną siłę psychiczną. Który program ćwiczeń przynosi największe korzyści.
  2. Ćwiczenia poprawiają funkcjonowanie układu odpornościowego (np. funkcjonalność komórek NK).
  3. Korzyści z ćwiczeń w zakresie modyfikacji dawki i funkcji układu odpornościowego poprawiają przeżycie wolne od progresji.

Typ studiów

Interwencyjne

Zapisy (Szacowany)

228

Faza

  • Nie dotyczy

Kontakty i lokalizacje

Ta sekcja zawiera dane kontaktowe osób prowadzących badanie oraz informacje o tym, gdzie badanie jest przeprowadzane.

Kontakt w sprawie studiów

Lokalizacje studiów

      • Almere, Holandia, 1315 RA
        • Rekrutacyjny
        • Flevoziekenhuis
        • Kontakt:
          • D. Sommeijer, MD
        • Główny śledczy:
          • D. Sommeijer, MD
      • Amersfoort, Holandia, 3813TZ
        • Rekrutacyjny
        • Meander Medisch Centrum
        • Kontakt:
          • H.M. Otten, MD
        • Główny śledczy:
          • H.M. Otten, MD
      • Amstelveen, Holandia, 1186AM
        • Rekrutacyjny
        • Ziekenhuis Amstelland
        • Kontakt:
          • A.A. v Zweeden, MD
        • Główny śledczy:
          • A.A. v Zweeden, MD
      • Amsterdam, Holandia
        • Rekrutacyjny
        • Netherlands Cancer Institute
        • Kontakt:
          • K. Bolhuis, MD
        • Główny śledczy:
          • K. Bolhuis, MD
      • Amsterdam, Holandia, 1007MB
        • Rekrutacyjny
        • Amsterdam UMC
        • Kontakt:
          • T.E. Buffart, MD
        • Główny śledczy:
          • T.E. Buffart, MD
        • Główny śledczy:
          • K.S. Versteeg, MD
      • Arnhem, Holandia, 6815 AD
        • Rekrutacyjny
        • Rijnstate Ziekenhuis
        • Kontakt:
          • R. Koornstra, MD
        • Główny śledczy:
          • R. Koornstra, MD
        • Pod-śledczy:
          • I. Werter, MD
      • Breda, Holandia, 4818CK
        • Rekrutacyjny
        • Ziekenhuis Amphia
        • Kontakt:
          • M. Streppel, MD
        • Główny śledczy:
          • M. Streppel, MD
      • Den Bosch, Holandia, 5223 GZ
        • Rekrutacyjny
        • Jeroen Bosch Ziekenhuis
        • Kontakt:
          • M. Wumkes, MD
        • Główny śledczy:
          • M. Wumkes, MD
      • Eindhoven, Holandia, 5623 EJ
        • Rekrutacyjny
        • Catharina Ziekenhuis
        • Kontakt:
          • G.J. Creemers, MD
        • Główny śledczy:
          • G.J. Creemers, MD
      • Hoofddorp, Holandia, 2134TM
        • Rekrutacyjny
        • Spaarne Gasthuis
        • Kontakt:
          • A. Beeker, MD
        • Główny śledczy:
          • A. Beeker, MD
      • Nijmegen, Holandia, 6525GA
        • Rekrutacyjny
        • Radboudumc
        • Kontakt:
          • L. Buffart, Dr.
        • Główny śledczy:
          • E. Gootjes, MD
        • Główny śledczy:
          • L. Buffart, Dr.
      • Nijmegen, Holandia, 6532SZ
        • Rekrutacyjny
        • Canisius Wilhelmina Ziekenhuis
        • Główny śledczy:
          • J.J.B. Janssen, MD
        • Kontakt:
          • J.J.B. Janssen, MD
      • Utrecht, Holandia, 3508GA
        • Rekrutacyjny
        • UMCU
        • Kontakt:
          • A. May, Prof.
        • Główny śledczy:
          • J. Roodhart, Dr.
        • Główny śledczy:
          • A. May, Prof.

Kryteria uczestnictwa

Badacze szukają osób, które pasują do określonego opisu, zwanego kryteriami kwalifikacyjnymi. Niektóre przykłady tych kryteriów to ogólny stan zdrowia danej osoby lub wcześniejsze leczenie.

Kryteria kwalifikacji

Wiek uprawniający do nauki

18 lat i starsze (Dorosły, Starszy dorosły)

Akceptuje zdrowych ochotników

Nie

Opis

Kryteria przyjęcia:

  • mCRC ze wskazaniem do chemioterapii paliatywnej
  • zgodnie z krajowymi wytycznymi
  • zdolne i chętne do wyrażenia pisemnej świadomej zgody.

Kryteria wyłączenia:

  • oczekiwana długość życia <6 miesięcy
  • niezdolność do wykonywania podstawowych czynności życia codziennego, takich jak chodzenie lub jazda na rowerze
  • obecność zaburzeń poznawczych lub ciężkiej niestabilności emocjonalnej (np. schizofrenia, choroba Alzheimera, uzależnienie od alkoholu);
  • obecność innych chorób współistniejących powodujących niepełnosprawność, które mogą utrudniać wykonywanie ćwiczeń fizycznych (np. niewydolność serca (3. i 4. klasa NYHA), przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP, złota 3. i 4.), schorzenia ortopedyczne i neurologiczne (np. przepuklina, niedowład, amputacja, czynne reumatoidalne zapalenie stawów);
  • niewystarczająca znajomość języka niderlandzkiego;
  • obecność poważnych schorzeń sercowo-naczyniowych lub krążeniowo-oddechowych (np. niestabilna dławica piersiowa, arytmia lub choroba zastawek) w stopniu zagrażającym bezpieczeństwu ćwiczeń, według oceny lekarza prowadzącego.
  • Uczestniczysz już w zorganizowanych, energicznych ćwiczeniach aerobowych i/lub oporowych ≥ 2 razy w tygodniu, porównywalnych z naszą interwencją

Plan studiów

Ta sekcja zawiera szczegółowe informacje na temat planu badania, w tym sposób zaprojektowania badania i jego pomiary.

Jak projektuje się badanie?

Szczegóły projektu

  • Główny cel: Leczenie podtrzymujące
  • Przydział: Randomizowane
  • Model interwencyjny: Przydział równoległy
  • Maskowanie: Brak (otwarta etykieta)

Broń i interwencje

Grupa uczestników / Arm
Interwencja / Leczenie
Eksperymentalny: Ciągłe ćwiczenia aerobowe i oporowe (AE+RE)

Dwie 60-minutowe sesje ćwiczeń o średniej do wysokiej intensywności tygodniowo pod nadzorem fizjoterapeuty.

Ciągłe ćwiczenia aerobowe: 15-20 minut ciągłych ćwiczeń aerobowych (np. chodzenie) o umiarkowanej intensywności (Borg 13-14 „dość trudne”).

Ćwiczenie oporowe (25 min): 6 ćwiczeń ukierunkowanych na duże grupy mięśni wiosłowanie pionowe, przysiady, wyciskanie na ławce, podciąganie, brzuszki brzucha i wypady. 2 serie po 10 powtórzeń przy 70-80% 1 RM. Aby zapewnić odpowiednie obciążenie treningowe w czasie, badania powtarza się co 3/4 tygodnie zgodnie z cyklem chemioterapii.

Jedna dodatkowa (trzecia) sesja w domu przy umiarkowanej intensywności przez co najmniej 30 minut.

Dołączona jest broszura z wytycznymi dotyczącymi ćwiczeń.

Ciągła interwencja ćwiczeń aerobowych i oporowych
Inne nazwy:
  • AE+RE
Eksperymentalny: Ciągłe ćwiczenia aerobowe i interwałowe (AE+AI)

Ciągłe ćwiczenia aerobowe: 15-20 minut ciągłych ćwiczeń aerobowych (np. chodzenie) o umiarkowanej intensywności (Borg 13-14 „dość trudne”).

Interwał aerobowy (25 min): jazda na rowerze z interwałami o dużej intensywności na przemian z interwałami regeneracyjnymi. Intensywność interwału: od 85% do 95% szacowanego tętna maksymalnego, dostosowana do Borg 16-18 „mocna – bardzo mocna”. Pomiędzy interwałami wykonywane będą cykle natężenia światła w celu aktywnego odzyskiwania przy 30% Wmax oszacowanego na podstawie testu stromej rampy i dostosowanego do Borg < 12.

Jedna dodatkowa (trzecia) sesja w domu przy umiarkowanej intensywności przez co najmniej 30 minut.

Dołączona jest broszura z wytycznymi dotyczącymi ćwiczeń.

Ciągła interwencja aerobowa i aerobowa w ćwiczeniach interwałowych
Inne nazwy:
  • AE+AI
Brak interwencji: Grupa kontrolna zwykłej opieki
Pacjenci w grupie objętej zwykłą opieką otrzymują opiekę jak zwykle. Ponadto dołączona jest broszura zawierająca wskazówki dotyczące ćwiczeń dla osób, które przeżyły chorobę nowotworową

Co mierzy badanie?

Podstawowe miary wyniku

Miara wyniku
Opis środka
Ramy czasowe
Modyfikacje dawki chemioterapii
Ramy czasowe: pomiędzy wartością wyjściową a 3./4. i 6./8. cyklem leczenia lub zmianą leczenia. Czas trwania cyklu wynosi 2 lub 3 tygodnie.
Liczba pacjentów wymagających modyfikacji dawki (tj. zmniejszenie dawki, opóźnienie leczenia, przerwanie leczenia lub zmiana leku)
pomiędzy wartością wyjściową a 3./4. i 6./8. cyklem leczenia lub zmianą leczenia. Czas trwania cyklu wynosi 2 lub 3 tygodnie.
Przeżycie bez progresji
Ramy czasowe: pomiędzy wartością wyjściową a czasem do progresji (do 2 lat)
Od daty randomizacji do daty pierwszej udokumentowanej progresji
pomiędzy wartością wyjściową a czasem do progresji (do 2 lat)

Miary wyników drugorzędnych

Miara wyniku
Opis środka
Ramy czasowe
Funkcjonalność komórek NK
Ramy czasowe: zmiana z wartości początkowej na 6. cykl leczenia lub zmiana leczenia (czas trwania cyklu wynosi 3 tygodnie)
degranulacja i cytotoksyczność komórek NK na komórki jednojądrzaste krwi obwodowej
zmiana z wartości początkowej na 6. cykl leczenia lub zmiana leczenia (czas trwania cyklu wynosi 3 tygodnie)
Hospitalizacja
Ramy czasowe: podczas leczenia (6 cykli leczenia po 3 tygodnie w cyklu lub 8 cykli leczenia po 2 tygodnie w cyklu)
Liczba pacjentów wymagających hospitalizacji określona na podstawie dokumentacji medycznej
podczas leczenia (6 cykli leczenia po 3 tygodnie w cyklu lub 8 cykli leczenia po 2 tygodnie w cyklu)
Toksyczność związana z leczeniem
Ramy czasowe: zmiana z wartości początkowej na 3./4. i 6./8. cykl leczenia lub zmiana leczenia (czas trwania cyklu wynosi 2 lub 3 tygodnie)
nasilenie toksyczności związanej z leczeniem oceniane przy użyciu wspólnych kryteriów terminologicznych dla zdarzeń niepożądanych
zmiana z wartości początkowej na 3./4. i 6./8. cykl leczenia lub zmiana leczenia (czas trwania cyklu wynosi 2 lub 3 tygodnie)
Fitness aerobowy
Ramy czasowe: zmiana z wartości początkowej na 3./4. i 6./8. cykl leczenia lub zmiana leczenia (czas trwania cyklu wynosi 2 lub 3 tygodnie)
Test rymowania Astranda
zmiana z wartości początkowej na 3./4. i 6./8. cykl leczenia lub zmiana leczenia (czas trwania cyklu wynosi 2 lub 3 tygodnie)
Maksymalna wydolność krótkotrwała
Ramy czasowe: zmiana z wartości początkowej na 3./4. i 6./8. cykl leczenia lub zmiana leczenia (czas trwania cyklu wynosi 2 lub 3 tygodnie)
Test stromej rampy
zmiana z wartości początkowej na 3./4. i 6./8. cykl leczenia lub zmiana leczenia (czas trwania cyklu wynosi 2 lub 3 tygodnie)
Siła mięśni
Ramy czasowe: zmiana z wartości początkowej na 3./4. i 6./8. cykl leczenia lub zmiana leczenia (czas trwania cyklu wynosi 2 lub 3 tygodnie)
pośrednie maksymalnie 1 powtórzenie dla wyciskania na nogi
zmiana z wartości początkowej na 3./4. i 6./8. cykl leczenia lub zmiana leczenia (czas trwania cyklu wynosi 2 lub 3 tygodnie)
Masa mięśniowa
Ramy czasowe: zmiana z wartości początkowej na 3./4. i 6./8. cykl leczenia lub zmiana leczenia (czas trwania cyklu wynosi 2 lub 3 tygodnie)
Skany tomogrofii komputerowej
zmiana z wartości początkowej na 3./4. i 6./8. cykl leczenia lub zmiana leczenia (czas trwania cyklu wynosi 2 lub 3 tygodnie)
Jakość życia oparta na zdrowiu
Ramy czasowe: zmiana z wartości początkowej na 3./4. i 6./8. cykl leczenia lub zmiana leczenia (czas trwania cyklu wynosi 2 lub 3 tygodnie)
Kwestionariusz jakości życia Europejskiej Organizacji Badań i Leczenia Nowotworów Core 30. Wynik od 0 do 100, wyższy wynik oznacza lepsze funkcjonowanie
zmiana z wartości początkowej na 3./4. i 6./8. cykl leczenia lub zmiana leczenia (czas trwania cyklu wynosi 2 lub 3 tygodnie)
Zmęczenie
Ramy czasowe: zmiana z wartości początkowej na 3./4. i 6./8. cykl leczenia lub zmiana leczenia (czas trwania cyklu wynosi 2 lub 3 tygodnie)
Kwestionariusz Jakości Życia Europejskiej Organizacji Badań i Leczenia Raka – Zmęczenie 12. Wynik 0-100, wyższe wyniki wskazują na wyższy poziom zmęczenia
zmiana z wartości początkowej na 3./4. i 6./8. cykl leczenia lub zmiana leczenia (czas trwania cyklu wynosi 2 lub 3 tygodnie)
Odporność
Ramy czasowe: zmiana z wartości początkowej na 3./4. i 6./8. cykl leczenia lub zmiana leczenia (czas trwania cyklu wynosi 2 lub 3 tygodnie)
Skala Oceny Odporności, wynik 0-40, wyższe wyniki oznaczają większą odporność
zmiana z wartości początkowej na 3./4. i 6./8. cykl leczenia lub zmiana leczenia (czas trwania cyklu wynosi 2 lub 3 tygodnie)
Wzmocnienie
Ramy czasowe: zmiana z wartości początkowej na 3./4. i 6./8. cykl leczenia lub zmiana leczenia (czas trwania cyklu wynosi 2 lub 3 tygodnie)
Poczucie własnej skuteczności - 28, wynik 4-28, wyższe wyniki wskazują na większe wzmocnienie pozycji
zmiana z wartości początkowej na 3./4. i 6./8. cykl leczenia lub zmiana leczenia (czas trwania cyklu wynosi 2 lub 3 tygodnie)
Aktywność fizyczna
Ramy czasowe: zmiana z wartości początkowej na 3./4. i 6./8. cykl leczenia lub zmiana leczenia (czas trwania cyklu wynosi 2 lub 3 tygodnie)
Krótki kwestionariusz oceny aktywności fizycznej poprawiającej zdrowie. Wyższe wyniki wskazują na wyższy poziom aktywności fizycznej
zmiana z wartości początkowej na 3./4. i 6./8. cykl leczenia lub zmiana leczenia (czas trwania cyklu wynosi 2 lub 3 tygodnie)

Współpracownicy i badacze

Tutaj znajdziesz osoby i organizacje zaangażowane w to badanie.

Daty zapisu na studia

Daty te śledzą postęp w przesyłaniu rekordów badań i podsumowań wyników do ClinicalTrials.gov. Zapisy badań i zgłoszone wyniki są przeglądane przez National Library of Medicine (NLM), aby upewnić się, że spełniają określone standardy kontroli jakości, zanim zostaną opublikowane na publicznej stronie internetowej.

Główne daty studiów

Rozpoczęcie studiów (Rzeczywisty)

2 marca 2021

Zakończenie podstawowe (Szacowany)

1 marca 2026

Ukończenie studiów (Szacowany)

1 grudnia 2026

Daty rejestracji na studia

Pierwszy przesłany

4 grudnia 2020

Pierwszy przesłany, który spełnia kryteria kontroli jakości

11 lutego 2021

Pierwszy wysłany (Rzeczywisty)

15 lutego 2021

Aktualizacje rekordów badań

Ostatnia wysłana aktualizacja (Rzeczywisty)

18 listopada 2023

Ostatnia przesłana aktualizacja, która spełniała kryteria kontroli jakości

16 listopada 2023

Ostatnia weryfikacja

1 listopada 2023

Więcej informacji

Terminy związane z tym badaniem

Plan dla danych uczestnika indywidualnego (IPD)

Planujesz udostępniać dane poszczególnych uczestników (IPD)?

TAK

Opis planu IPD

IPD będą udostępniane za pośrednictwem konsorcjum POLARIS, patrz rejestr PROSPERO CRD42013003805 lub artykuł: Buffart et al. Przeglądy Systematyczne 2013; 2:75.

Informacje o lekach i urządzeniach, dokumenty badawcze

Bada produkt leczniczy regulowany przez amerykańską FDA

Nie

Bada produkt urządzenia regulowany przez amerykańską FDA

Nie

Te informacje zostały pobrane bezpośrednio ze strony internetowej clinicaltrials.gov bez żadnych zmian. Jeśli chcesz zmienić, usunąć lub zaktualizować dane swojego badania, skontaktuj się z register@clinicaltrials.gov. Gdy tylko zmiana zostanie wprowadzona na stronie clinicaltrials.gov, zostanie ona automatycznie zaktualizowana również na naszej stronie internetowej .

Badania kliniczne na Rak jelita grubego

Subskrybuj