Sedacja u pacjentów poddawanych endoskopowej cholangiopankreatografii wstecznej

Było to jednoośrodkowe, otwarte badanie prospektywne z randomizacją. Po zatwierdzeniu badania przez instytucjonalną komisję etyczną i uzyskaniu pisemnej świadomej zgody, 90 pacjentów zakwalifikowanych do zabiegu ERCP zostało losowo przydzielonych metodą randomizacji blokowej do następujących trzech grup: Grupa A (n=30) – Dożylny wlew propofolu był podana do procedury ERCP na podstawie oceny klinicznej i wymagań pacjenta.

Grupa B (n=30) - Podawano dożylny wlew propofolu do zabiegu ERCP miareczkowany do wartości BIS 60-80.

Grupa C (n=30) - Pacjenci otrzymywali 75 mg iniekcji. Diklofenak sodowy (rozcieńczony w 100 ml 0,9% roztworu soli fizjologicznej) dożylnie 30 minut przed rozpoczęciem zabiegu i znieczulenie miejscowe gardła 4 wstrzyknięciami 10% lidokainy w aerozolu (po jednym wstrzyknięciu na tylną ścianę gardła, podstawę języka oraz obustronną warstwę podniebienno-językową i fałdy podniebienno-gardłowe) 5 minut przed rozpoczęciem procedury ERCP. Do zabiegu ECPW podawano dożylny wlew propofolu do wartości BIS 60-80.

We wszystkich trzech grupach, po wypełnieniu standardowej listy kontrolnej przed znieczuleniem, pacjentów ułożono w pozycji półna brzuchu i podłączono standardowe monitory ASA (elektrokardiogram, pulsoksymetria i nieinwazyjny pomiar ciśnienia krwi, EtCO2). Monitor BIS był również podłączony w grupie B i grupie C. Wartości wyjściowe odnotowano przed rozpoczęciem sedacji. Dodatkowy tlen dostarczano przez wąsy donosowe @ 2/min. Pacjentów we wszystkich grupach poddano sedacji początkową dawką bolusa fentanylu 1 mcg/kg i propofolu 1-1,5 mg/kg dożylnie. Sedację podtrzymywano wlewem propofolu z szybkością 80-100 mcg/kg/min. W grupie A sedacja propofolem była dalej dostosowywana na podstawie oceny klinicznej i wymagań pacjenta. Podczas gdy w grupie B i grupie C sedacja propofolem była dalej miareczkowana, aby utrzymać wartość BIS między 60-80. Jeśli pacjent porusza się pomimo BIS 60-80, dodatkowy bolus 30 mg i.v. podano propofol. Oprócz nich, i.v. Jako doraźny lek przeciwbólowy podano fentanyl 25mcg. Wszystkie leki przedzabiegowe podano w sali przedoperacyjnej ze standardowym monitorowaniem ASA.

Parametry hemodynamiczne monitorowano w odstępach 5-minutowych. Odnotowywano częstość i liczbę epizodów ruchów pacjenta, odruchu kaszlu/wymiotnego i czkawki. Odnotowano również częstość występowania desaturacji (spadek nasycenia tlenem < 94% przy suplementacji tlenem), niedociśnienia (17) (definiowanego jako skurczowe ciśnienie krwi < 90 mm Hg) i bradykardii (definiowanej jako HR < 50 uderzeń na minutę) . Postępowano zgodnie ze standardowym protokołem znieczulenia w celu opanowania desaturacji i niestabilności hemodynamicznej. Desaturację kontrolowano za pomocą manewru uniesienia podbródka i wysunięcia szczęki. Nosowe drogi oddechowe wprowadzano, jeśli anestezjolog uznał to za konieczne. Ponadto, jeśli desaturacja utrzymuje się i obserwuje się brak wysiłku oddechowego przez ponad 20 sekund, przerwano sedację i rozpoczęto wentylację przez maskę w pozycji bocznej. Wprowadzenie urządzenia nadgłośniowego lub intubacja dotchawicza (po ułożeniu pacjenta na plecach) według uznania anestezjologa i wykluczenie pacjenta z badania. Niedociśnienie leczone za pomocą 6-12 mg dożylnej efedryny lub płynnego bolusa 500 cm3 plazmalytu. Bradykardię leczy się przez podanie dożylnie 0,6 mg atropiny.

Po zakończeniu zabiegu przerwano wlew propofolu i obliczono całkowitą dawkę podanego propofolu w mg/kg/h. Następnie obliczano czas potrzebny do osiągnięcia otwarcia oczu na polecenia słowne.

Po zabiegu pacjenci byli pielęgnowani w pozycji lewego boku, a parametry życiowe (HR, NIBP, SpO2) rejestrowano co 5 minut. Gotowość do wypisu oceniana jest również poprzez odnotowywanie wyniku wyładowania po znieczuleniu (PADS) co 15 minut. Pacjentom z bólem przebijającym we wszystkich grupach podano dożylnie 1 gram paracetamolu. Punktem końcowym całkowitego wyzdrowienia był wynik PADS wynoszący 10. Również na koniec zabiegu endoskopista został poproszony o ocenę łatwości zabiegu na podstawie skali 1=słaby, 2=dostateczny, 3=dostateczny, 4=dobry, 5=doskonały.

W chwili wypisu stopień zadowolenia pacjentki z zabiegu ECPW oceniono na 1=nie do zaakceptowania, 2=bardzo niekomfortowo, 3=lekko niekomfortowo, 4=brak skali dyskomfortu.