Alberta Back Care Pathway (ABCp) - Edmonton West Primary Care Network (EWPCN) i Calgary Chronic Pain Centre (CPC) Alberta Health Services' (ABCp)

Uzasadnienie:

Ból krzyża (LBP) to globalny problem powodujący większą niepełnosprawność niż choroby sercowo-naczyniowe i nowotwory.

W Kanadzie wiele osób z LBP szuka opieki u lekarzy pierwszego kontaktu (GP), których usługi są w pełni finansowane z programów zdrowia publicznego. Chociaż dla Kanadyjczyków „bezpłatne”, większość metod stosowanych przez lekarzy w leczeniu LBP ma niską wartość – często są nieskuteczne i potencjalnie niebezpieczne. Chociaż badania pokazują, że skuteczne interwencje LBP są obecnie dostępne, w tym edukacja, ćwiczenia terapeutyczne, uspokojenie, terapia manualna i leki nieopioidowe, większość pacjentów z LBP nie otrzymuje tych bardziej skutecznych metod ze względu na ich koszt (nie są one w pełni finansowane przez zdrowie publiczne opieki), a ich lekarze rodzinni nie są przeszkoleni w zakresie ich świadczenia. W rezultacie większość pacjentów z LBP otrzymuje nieskuteczną opiekę, która powoduje 1) niepotrzebny ból, ciągłą niepełnosprawność i potencjalne uzależnienie od środków przeciwbólowych, 2) niewłaściwe wykorzystanie ograniczonych zasobów zdrowotnych i 3) systemową dezintegrację klinicystów społecznych, którzy zapewniają opartą na dowodach opiekę nad LBP, ale nie są finansowane przez obecny system opieki zdrowotnej (np. chiropraktyków i fizjoterapeutów). Aby przezwyciężyć rosnącą w Kanadzie opiekę o niskiej wartości dla LBP, stworzono ścieżkę Alberta Back Care (ABCp). ABCp obejmuje programowanie pleców GLA:D (Dobre życie z chorobą zwyrodnieniową stawów: Dania), którego elementy obejmują edukację pacjenta, ustrukturyzowane ćwiczenia i gromadzenie danych. Ten nowy program zapewnia opiekę opartą na dowodach bez żadnych kosztów dla pacjenta dzięki innowacyjnym narzędziom decyzyjnym, które demedykalizują opiekę LBP.

Cele:

Głównym celem jest ocena miar wydajności w zakresie oszczędności kosztów, opisanych trzema wskaźnikami ekonomicznymi, na które wpływa opieka oparta na dowodach w przypadku LBP. Należą do nich: 1) liczba wizyt LBP u lekarzy rodzinnych, 2) liczba skierowań pacjentów z LBP do specjalistów przez lekarza rodzinnego oraz 3) liczba zleconych badań obrazowych LBP przez lekarzy rodzinnych.

Drugim celem jest ocena lat życia skorygowanych o jakość (QALY) na podstawie jakości życia zgłaszanej przez pacjentów.

hipotezy:

głównym rezultatem będzie zmniejszenie wykorzystania zasobów opieki zdrowotnej z drugorzędną poprawą jakości życia i spożycia opioidów. Zmniejszą się koszty wykorzystania zasobów opieki zdrowotnej w obu ośrodkach (minimalna redukcja o 30% w przypadku ponownych wizyt, badań obrazowych i skierowań). Ogólnie rzecz biorąc, oszczędności osiągnięte dzięki ABCp stworzą samowystarczalne, skalowalne rozwiązanie dla opieki LBP w Albercie.

Tło:

LBP jest globalnym problemem odpowiedzialnym za więcej lat przeżytych z niepełnosprawnością niż jakakolwiek inna choroba. W rezultacie obciążenia zdrowotne, społeczne i ekonomiczne związane z LBP zbliżają się do chorób sercowo-naczyniowych, raka, chorób psychicznych i chorób autoimmunologicznych.

Podczas gdy obecne wytyczne oparte na dowodach konsekwentnie zalecają edukację, ćwiczenia terapeutyczne i leki nieopioidowe, zalecenia te są rzadko wydawane przez lekarzy rodzinnych z wielu powodów, w tym braku zachęt i braku skutecznych strategii wdrażania. Ponadto pacjenci często mają preferencje dotyczące obrazowania, procedur i skierowań, a lekarze pierwszego kontaktu lub inni klinicyści mogą być współwinni udzielania nieskutecznych zaleceń w celu uspokojenia pacjentów. Nawet jeśli dostępne są terapie pierwszego rzutu, zwykle wymagają one płatności z własnej kieszeni lub planu świadczeń zdrowotnych, co poważnie ogranicza dostęp dla wielu Kanadyjczyków. Łącznie czynniki te sprzysięgły się na całym świecie, aby znacznie zwiększyć przewlekły LBP, jednocześnie zwiększając użycie narkotyków, obrazowanie i specjalistyczne skierowania.

Około 700 000 rocznych wizyt lekarskich w Albercie związanych z LBP wyraźnie ilustruje powyższe problemy. Opieka LBP niezgodna z wytycznymi odpowiada za większość ~ 54 000 000 $ wydanych na oddziały ratunkowe (ED), sieci podstawowej opieki zdrowotnej (PCN) i wizyty specjalistyczne. Opieka LBP niezgodna z wytycznymi ma nie tylko niską wartość, ale jest potencjalnie szkodliwa. Do 22% osób z LBP w Albercie radzi sobie ze swoim stanem za pomocą opioidów, stwarzając znaczne ryzyko zaburzeń związanych z używaniem opioidów. Potencjalne szkody wynikają również z opóźnień w opiece. Do 90% skierowań na chirurgię LBP w Albercie nigdy nie trafia na operację, co powoduje czas oczekiwania na konsultację do 2 lat, a także przewlekłość lub dodatkową niepełnosprawność pacjentów z LBP, którzy mogliby odnieść korzyści z nieinwazyjnych interwencji. Co więcej, do 50% obrazowania kręgosłupa jest niepotrzebne, co może tworzyć komunikaty nocebo, które mogą zainicjować lub utrwalić zachowania związane z poszukiwaniem opieki.

Miary skuteczności oszczędzania kosztów są opisane przez trzy wskaźniki ekonomiczne, na które wpływa oparta na dowodach opieka nad LBP. Należą do nich: 1) liczba wizyt LBP u lekarzy rodzinnych, 2) liczba skierowań pacjentów z LBP do specjalistów przez lekarza rodzinnego oraz 3) liczba zleconych badań obrazowych LBP przez lekarzy rodzinnych.

Drugą miarą wydajności są lata życia skorygowane o jakość (QALY) wyliczone na podstawie jakości życia zgłaszanej przez pacjentów za pomocą kwestionariusza EQ-5D-5L.

trzecią miarą skuteczności jest bezpieczeństwo opioidów mierzone liczbą recept na opioidy wydanych pacjentom lekarzy rodzinnych z rozpoznaniem LBP. Dane te zostaną pozyskane z Alberta Pharmaceutical Information Network (PIN) lub College of Physicians and Surgeons of Alberta (CPSA). Będziemy również śledzić narażenie na dawkę i czas stosowania, ale nie będą one powiązane z kosztami.

Projekt badania:

Pełnowymiarowa próba wykonalności z wykorzystaniem randomizowanego klastra w podstawowej opiece zdrowotnej (EWPCN), a także w drugiej placówce opieki (CPC).

METODY

Metodologia ABCp Pacjenci z bólem krzyża będą oceniani przez lekarzy kliniki przy użyciu metody ABCp. Rozpoczyna się to od 10-minutowego badania, które ma na celu przypisanie pacjentów z LBP do kategorii Ostrej, Podostrej, Przewlekłej, Przewlekłej niereagującej lub Radikulopatii.

Każda kategoria diagnostyczna wywodzi się z istniejących międzynarodowych wytycznych i ma własne specyficzne rokowanie, oparte na dowodach interwencje farmaceutyczne i niefarmaceutyczne oraz listę procedur, których należy unikać. W przypadku pacjentów, u których kategoria rozpoznania to podostra, przewlekła lub stabilna radikulopatia, programy GLA:D Back będą finansowane z grantu bez żadnych kosztów dla pacjentów. Ogólnie rzecz biorąc, w naszym projekcie zostaną wykorzystane dwie populacje kontrolne: kontrole przedwdrożeniowe z 12 miesięcy przed włączeniem pacjentów i równoczesne kontrole z wykorzystaniem klinik, które będą czekać na wdrożenie ABCp w 3. kamieniu milowym.

Ogólny harmonogram i ustawienie:

Pierwsze 1-6 miesięcy (etap pośredni) będzie się składało z etapu inscenizacji projektu i działań przedwdrożeniowych. Karta projektu zawierająca warunki odniesienia dotyczące oczekiwań zespołu, odpowiedzialności i rozwiązywania konfliktów zostanie uzupełniona i ratyfikowana przez zespół kierowniczy i rzeczników pacjentów. Zostanie utworzona infrastruktura projektu, w tym zatwierdzone protokoły etyczne, zatwierdzenia operacyjne, projekt i testowanie REDCap, stworzenie obecności w Internecie i zaprojektowanie infografik. Po okresie przejściowym rozpocznie się szkolenie lekarzy dla lekarzy pierwszego kontaktu EWPCN i lekarzy CPC GLA:D Back. Materiały szkoleniowe zostaną przedstawione w formie najlepiej dopasowanej do struktury zespołu i mogą składać się z sesji edukacyjnych, seminariów zespołowych, winiet wideo i spotkań jeden na jeden. Szkolenie personelu pierwszej linii będzie się składać z internetowego filmu wideo, do którego personel będzie miał dogodny dostęp.

Wraz z zakończeniem działań przedwdrożeniowych rozpocznie się pełna realizacja projektu. Data rozpoczęcia rejestracji będzie elastyczna, aby uwzględnić opóźnienia związane z COVID-19, jeśli wystąpią. GLA:D Back ban będzie teraz dostępny na platformie telezdrowia, jeśli zajdzie taka potrzeba. Rejestracja nastąpi na okres jednego roku. Po zakończeniu rejestracji rozpocznie się roczny okres obserwacji. Po zakończeniu rejestracji dane dotyczące wykorzystania zasobów opieki zdrowotnej z AHS Enterprise Data Warehouse zostaną uzyskane dla każdego uczestnika w okresie 9 miesięcy przed przystąpieniem do badania. Oba drugorzędne wyniki (wykorzystanie zasobów zdrowotnych i PROM) zostaną porównane z tradycyjnymi jednoczesnymi kontrolami (zwykła opieka). Łącznie czas trwania projektu wyniesie 2,5 roku lub 30 miesięcy (1-6 miesięcy działań przedwdrożeniowych, 12 miesięcy zapisów, 12 miesięcy obserwacji).

Rekrutacja:

Kierownictwo EWPCN zidentyfikuje zainteresowane kliniki w swojej jurysdykcji, a zainteresowani klinicyści z tych klinik włączą do badania maksymalnie 50% wszystkich klinicystów w PCN.

Kierownictwo CPC będzie odpowiedzialne za rejestrację skierowań dotyczących bólu krzyża do ABCp. Osoby niezarejestrowane będą służyć jako kontrole.