Badanie porównawcze wpływu blokady nerwu pośrodkowego pod kontrolą USG, blokady nerwu promieniowego i miejscowego nacieku na wykonalność kaniulacji tętnicy promieniowej

To randomizowane badanie kontrolne ma na celu włączenie (126) pacjentów w stanie fizycznym II wg ASA w wieku od (18) do (70) lat, zakwalifikowanych do planowej operacji, którzy wymagali kaniulacji tętnicy przed wprowadzeniem do znieczulenia ogólnego.

Pacjenci spełniający kryteria włączenia zostaną losowo przydzieleni do otrzymywania:

Grupa I: technika blokady nerwu pośrodkowego (n=42) Grupa II: technika blokady nerwu promieniowego: (n=42) Grupa III: technika infiltracji miejscowej (n=42)

Zarządzanie znieczuleniem Po przybyciu do sali anestezjologicznej kaniula dożylna o średnicy 18 G zostanie umieszczona na przedramieniu drugiego ramienia, stosowane będzie standardowe monitorowanie (nieinwazyjne ciśnienie tętnicze krwi, EKG, pulsoksymetria) Parametry takie jak częstość akcji serca i średnia ciśnienie krwi będzie rejestrowane na linii podstawowej i po 15 minutach bloku. Premedykacja zostanie podana dożylnie w postaci 0,03 mg/kg midazolamu. Pacjent będzie leżeć na plecach z operowaną ręką odwiedzoną do 90 i podpartą na ramieniu.

Do pomiaru średnicy poprzecznej i prędkości szczytowej tętnicy promieniowej zostanie użyty aparat ultrasonograficzny z głowicą liniową o wysokiej częstotliwości (siemens acuson x 300 ultradźwięki o częstotliwości 8-14 MHz). Sonda o wysokiej częstotliwości będzie trzymana poprzecznie na tętnicy promieniowej, 1 cm proksymalnie do wyrostka rylcowatego kości promieniowej. Średnica tętnicy promieniowej będzie mierzona jako pozioma odległość między dwiema wewnętrznymi ścianami tętnicy za pomocą suwmiarki elektronicznej w USA maszyna, średnice poprzeczne będą mierzone za pomocą ultradźwięków w trybie M, a linia próbkowania w trybie M będzie zawsze dostosowywana tak, aby przechodziła przez środek naczyń w celu dokładniejszego pomiaru średnic. Wszystkie prędkości szczytowe będą mierzone w trybie ultradźwiękowym Dopplera z falą pulsacyjną. Objętość próbki Dopplera zostanie umieszczona w środku naczynia krwionośnego, a szerokość bramki zakresu próbkowania wynosi 2 mm. Korekcja kąta Dopplera zostanie przeprowadzona podczas pomiaru prędkości, przy czym główna linia kalibracji będzie równoległa do kierunku przepływu krwi i pod kątem 50-60°. pomiar zostanie odnotowany na linii podstawowej i 5 minut po skutecznej blokadzie lub miejscowym nacieku, co 30 minut śródoperacyjnie i co 4 godziny przez pierwsze 24 godziny lub do momentu usunięcia kaniuli promieniowej, w zależności od tego, co nastąpi wcześniej.

Bloki nerwowe:

różne nerwy zostaną uwidocznione i zablokowane za pomocą izolowanej igły nerwowej Sonoplex 22 G 50 mm. Wszystkie blokady będą wykonywane przez jednego badacza przy użyciu 5 ml 0,25% bupiwakainy z 1% lidokainą na każdy blok nerwów po negatywnej aspiracji krwi, tak aby pokryć nerw obwodowo. Różne lokalizacje blokad nerwów będą:

1. Nerw promieniowy: w przedramieniu: w łokciu (nerw promieniowy między mięśniem ramienno-promieniowym a mięśniem dwugłowym). preferowanym podejściem jest rozpoczęcie proksymalnie powyżej łokcia i zidentyfikowanie nerwu promieniowego jako trójkątnej hiperechogenicznej struktury odchodzącej od dystalnej kości ramiennej. następnie podążając tym dystalnie do dołu łokciowego, gdzie nerw rozgałęzi się na powierzchowne i głębokie gałęzie. igła zostanie wprowadzona w widoku w płaszczyźnie od bocznej do przyśrodkowej, skierowana na płaszczyznę powięzi przylegającą do nerwu promieniowego.
2. Nerw pośrodkowy: przedramię środkowe (między przedziałem powierzchownym a głębokim) Przetwornik liniowy zostanie umieszczony na brzusznej części przedramienia, gdzie nerw pośrodkowy jest widoczny w płaszczyźnie powięziowej między zginaczem powierzchownym palców a zginaczem głębokim palca po uniesieniu bąbla skórnego przy użyciu miejscowego środka znieczulającego, igła zostanie wprowadzona w widoku z boku do przyśrodkowej i skierowana na płaszczyznę powięzi przylegającą do nerwu pośrodkowego.

naciek miejscowy: Pacjenci w tej grupie otrzymywali naciek śródskórny, a następnie podskórnie wstrzyknięto łącznie 3 ml 0,25% bupiwakainy z 1% lidokainą za pomocą igły 27-G.

Blokada czuciowa nerwów promieniowych pośrodkowych zostanie oceniona zgodnie z uprzednio zwalidowaną 3-punktową skalą za pomocą testu zimna: odpowiednio: 0 = brak percepcji, 1 = osłabienie czucia lub 2 = czucie normalne. będzie mierzony co 5 min. Zakłada się, że blokada zakończyła się sukcesem, jeśli nie ma czucia lodu (wynik blokady czuciowej = 0). Jeśli całkowita blokada czuciowa nie zostanie osiągnięta w ciągu 30 minut, pacjent dotknięty chorobą zostanie wykluczony z badania i sklasyfikowany jako niepowodzenie blokady.

Operator ponownie oceni tętno promieniowe i oceni zmianę wyczuwalności tętna promieniowego od 0 do 4 w następujący sposób:

Stopień 0: tętno promieniowe niewyczuwalne po wstrzyknięciu. Stopień 1: tętno promieniowe staje się słabe po wstrzyknięciu Stopień 2: wyczuwalność tętna promieniowego pozostaje taka sama po wstrzyknięciu Stopień 3: tętno promieniowe staje się lepiej wyczuwalne po wstrzyknięciu Stopień 4: tętno promieniowe staje się ograniczone po wstrzyknięciu

Kaniulacja tętnicza będzie wykonywana po zwaryfikowaniu udanych blokad lub miejscowym nacieku, ramię zostanie odwiedzione pod kątem 70 do 90, a nadgarstek zostanie hiperwyprostowany w celu ułatwienia badania palpacyjnego i kaniulacji tętnicy promieniowej. Po ustaleniu optymalnego miejsca kaniulacji tętnicy promieniowej, pokrywająca ją skóra zostanie zdezynfekowana wacikiem nasączonym alkoholowym roztworem do dezynfekcji skóry.

Linia tętnicza zostanie następnie umieszczona w zwykły sposób przy użyciu standardowego zestawu Arrow, co zakończy udział podmiotu w tym badaniu. Czas rozpoczęcia zostanie zdefiniowany jako początkowa penetracja skóry przez igłę. Czas do skutecznego kaniulacji tętnicy będzie mierzony jako usunięcie metalowej igły i kontynuacja błysku krwi tętniczej. Niepowodzenie kaniulacji będzie określane ilościowo jako liczba końcówek igieł całkowicie wycofanych ze skóry. Wskaźnik sukcesu zostanie zdefiniowany jako udana kaniulacja tętnicy promieniowej w 3 lub mniej próbach.

Pacjenci zostaną poproszeni o ocenę dyskomfortu za pomocą liczby od 0 oznaczającej brak dyskomfortu do 10 oznaczającej najsilniejszy możliwy do wyobrażenia dyskomfort”. W przypadku niepowodzenia kaniulacji lub niepowodzenia kaniulacja zostanie rozpoczęta w miejscu alternatywnym. Dalsze próby kaniulacji w alternatywnym miejscu nie będą oceniane.

Rejestrowane będą powikłania po kaniulacji, takie jak skurcz tętnicy, niedokrwienie, zakrzepica i powstawanie krwiaków.

Narzędzia pomiarowe

1. Zostaną zebrane dane demograficzne pacjentów; wiek, płeć, wagę, rodzaj operacji i czas trwania operacji.
2. Pomiary ultrasonograficzne (wartości szczytowej prędkości (mm/s) i średnicy poprzecznej (mm) tętnicy promieniowej w linii podstawowej, 5 min po skutecznych blokadach lub miejscowym nacieku, co 30 minut śródoperacyjnie i co 4 godziny przez pierwsze 24 godziny lub do czasu usunięcia kaniuli promieniowej, co nastąpi wcześniej.

3 - Parametry takie jak częstość akcji serca i średnie ciśnienie krwi będą rejestrowane na linii podstawowej i 5 minut po udanych blokadach lub miejscowym nacieku, co 30 minut śródoperacyjnie.

4- wykonalność kaniulacji: zdefiniowana jako liczba prób kaniulacji i czas w sekundach potrzebny do udanej kaniulacji.

5- Występowanie powikłań po kaniulacji, takich jak skurcz tętnicy, niedokrwienie, zakrzepica i powstawanie krwiaków w ciągu pierwszych 24 godzin po operacji.

6- Stopień wyczuwalności tętna promieniowego