Ocena skuteczności dwóch metod znieczulenia przewodowego podczas zabiegu implantacji S-ICD.

Obecne badanie stanowi kontynuację projektu realizowanego na lata 2021-2023, podczas którego 16 pacjentów zostało znieczulonych kombinacją znanych wcześniej blokad regionalnych (PSP +SSAP) w okolicy klatki piersiowej w celu wszczepienia S-ICD. Blok PSP (pectoserratus plane), znany wcześniej w nomenklaturze naukowej jako (PECS II /DPP/PNB II), to blok umieszczany pod mięśniem piersiowym mniejszym pomiędzy mięśniem piersiowym przednim lub też pod nim w okolicy III/IV żebra bocznego do linii środkowo-obojczykowej. Blok SSAP (superficial serratus anterior plane) jest wcześniej znany jako blok SABP, który jest blokiem umieszczonym na wysokości piątego odcinka międzyżebrowego w linii pachowej przyśrodkowej/tylnej, pomiędzy przednim mięśniem skrzydłowym a najszerszym mięśniem grzbietowym.

W niektórych przypadkach umożliwiało to przeprowadzenie zabiegu ze względu na obciążenie pacjenta, przeciwwskazania względne i duże ryzyko powikłań w znieczuleniu ogólnym. Po badaniach dotyczących objętości podawanych środków znieczulających miejscowo oraz stężenia ich mieszaniny wybrano optymalne stężenie substancji stosowanej do blokady regionalnej. Jest to mieszanina 0,125% roztworu ropiwakainy z 0,25% roztworem lidokainy w łącznej objętości 60ml podanego roztworu.

Powierzchowna blokada przymostkowa płaszczyzny międzyżebrowej (SPIP) dawniej znana jako TTP/PIP/PIFP/SIP/PSP stanowiąca alternatywną kombinację w połączeniu z SSAP to blokada, w której zdeponujemy środek znieczulający miejscowo w linii przymostkowej na poziomie 4. V przestrzeń międzyżebrowa pomiędzy mięśniem międzyżebrowym wewnętrznym a mięśniem poprzecznym klatki piersiowej.

Celem pracy jest określenie, czy blokada SPIP+SSAP jest optymalną formą znieczulenia do implantacji S-ICD.

Pacjent po zakwalifikowaniu przez kardiologa do wszczepienia S-ICD zostanie poddany standardowemu procesowi kwalifikacji anestezjologicznej z oceną podstawowych parametrów demograficznych, badaniem składu masy ciała metodą bioimpedancji, chorobami współistniejącymi, przyjmowanymi lekami, określeniem ryzyka operacyjnego według skali ASA (American Society of Anesthesiology) dodatkowo pacjent zostanie sprawdzony pod kątem przeciwwskazań do stosowania blokady regionalnej jako metody znieczulenia. Po kwalifikacji pacjent zostanie poproszony o zapoznanie się ze zgodą na udział w badaniu i podpisanie formularza świadomej zgody.

Pacjenci otrzymają standardową premedykację w postaci 1 g paracetamolu i 150 mg pregabaliny doustnie na 30 minut przed zabiegiem.

Badani zostaną losowo podzieleni na 2 grupy - Grupę I stanowić będą pacjenci, którym podano znieczulenie PSP+SSAP (kolejno 20+40ml wskazanej powyżej mieszaniny). Grupę II stanowić będą pacjenci otrzymujący blokadę SPIP+SSAP (kolejno 20+40ml mieszaniny wskazanej powyżej). Wstępnie planowano przeprowadzić badanie na grupie 32 pacjentów (po 16 w każdej z dwóch grup).

Anestezjolodzy podający znieczulenie przed zabiegiem otrzymują kopertę z losowo wskazaną metodą znieczulenia, na podstawie prostej randomizacji, która określa rodzaj blokady regionalnej stosowanej podczas zabiegu. Osoba badana nie będzie wiedziała, do której grupy badawczej została zaliczona. Operator wykonujący zabieg nie zostanie poinformowany o rodzaju wykonanego znieczulenia – [randomizacja metodą podwójnie ślepej próby]. Operator wykonujący zabieg nie zostanie poinformowany o rodzaju wykonanej blokady, aby zobiektywizować zakres i jakość znieczulenia pacjenta, którą oceni po zabiegu według skali subiektywnego komfortu operatora (skala EOA).

W trakcie zabiegu i.v. W razie potrzeby w celu opanowania bólu zostanie podany środek przeciwbólowy za pomocą krótko działającego opioidu remifentanylu w zakresie dawek od 0,025 µg/kg/min do 0,1 µg/kg/min.

Zwiększenie dawki leku powyżej tych dawek w celu zwalczania bólu będzie dla pacjenta czynnikiem dyskwalifikującym z dalszych badań, a blokada zostanie uznana za nieskuteczną, co będzie się wiązało z uzyskaniem najniższej możliwej wartości na skali komfortu operatora. Podczas zabiegu dopuszczalne będzie także podanie dożylnie leków przeciwbólowych w postaci ketoprofenu 100mg, metamizolu 2,5g.

Podczas zabiegu operator będzie mógł dodatkowo podać znieczulenie miejscowe w okolicę pola operacyjnego, w której występuje silny ból. Zostanie wówczas wykonana infiltracja pola operacyjnego roztworem 1% lidokainy z epinefryną w objętości nie większej niż 40ml. W przypadku konieczności przekroczenia objętości znieczulenia miejscowego pacjent zostanie zdyskwalifikowany z dalszych badań. Po zabiegu, w celu defibrylacji próbnej (sprawdzenia działania wszczepionego urządzenia), pacjent zostanie poddany krótkotrwałej, głębszej sedacji propofolem w jednorazowej dawce 1-3mg/kg/mc. pewnego razu.

Podczas zabiegu, w celu oceny bólu pacjenta, co 15 minut sprawdzana będzie skala NRS (numeryczna skala bólu) lub VAS (wizualna skala analogowa). W tych samych odstępach czasu oceniany będzie poziom sedacji pacjenta za pomocą skali RASS (skala pobudzenia/sedacji Richmonda) i GCS (skala poziomu świadomości Glasgow). Parametry takie jak SpO2 (nasycenie hemoglobiny tlenem), NIBP (nieinwazyjny pomiar ciśnienia krwi) lub HR (tętno) będą monitorowane co 5 minut.

Kontrola NRS w opiece pooperacyjnej będzie odbywała się w pierwszym dniu co 6 godzin, pacjent otrzyma formularz QoR-15 (pooperacyjna jakość życia i skala poprawy) do wypełnienia w ciągu 24 godzin od zabiegu.