Triagem de presbiopia por agente comunitário de saúde em Bangladesh

Contexto do estudo:

Alinhando-se com a significativa necessidade não atendida da presbiopia e o cenário prevalente de atendimento oftalmológico de Bangladesh, a BRAC, uma organização não governamental (ONG) multinacional, implementou um projeto intitulado 'O vidro de leitura para melhorar a subsistência (RGIL)' para fornecer serviços de atendimento oftalmológico às pessoas com problemas oculares com especial destaque para a perda de visão ao perto ou presbiopia desde 2006. O objetivo deste projeto era fornecer acesso a exames oftalmológicos e óculos acessíveis para as pessoas que lutam contra a diminuição da qualidade de vida devido à visão embaçada de perto e estender o encaminhamento para pessoas com outros problemas oculares.

A divisão Health Nutrition and Population Program (HNPP) do BRAC está implementando este projeto em parceria com a Vision Spring, EUA. Tem sido uma questão se o programa poderia usar seus Agentes Comunitários de Saúde (CHW), (BRAC os designou como shasthya shebikas, aqui os investigadores os referem como SS) em vez dos organizadores do programa designados (BRAC designados, os investigadores os referem como PO) que vinha fazendo o trabalho, por realizar a triagem e assumir protagonismo maior na venda de óculos. No programa de saúde do BRAC, espera-se que esses SSs trabalhem seis dias por semana, gastando duas horas por dia para visitas domiciliares, cobrindo cerca de 250 domicílios (AFs) a cada mês, e promovam a comunicação de mudança de comportamento em vários componentes de saúde. Os SSs são trabalhadores não assalariados com menor escolaridade, geralmente com oito anos de escolaridade. Durante o estágio inicial no trabalho, eles recebem 16 dias de treinamento básico em cuidados básicos de saúde preventivos, promocionais e curativos, complementados por treinamentos regulares mensais de atualização. Os POs geralmente tinham mestrado e eram funcionários assalariados regulares do BRAC como trabalhadores de campo. Quando contratados pela BRAC, eles recebem seis dias de treinamento básico em saúde e gestão para poderem trabalhar como agentes de saúde na comunidade. Essa mudança de função, se adotada, significa que o programa pode facilmente garantir uma cobertura mais ampla em um curto período, pois os ACSs são mais numerosos e têm maior acesso na comunidade. Além disso, a presbiopia pode ser fácil e eficazmente corrigida por óculos de leitura e oftalmologistas certificados não são necessariamente necessários para a correção visual; um leigo com baixo nível de alfabetização e treinamento adequado pode prescrever óculos de leitura para o mesmo. Foi bem compreendido que a organização do acampamento tem sua própria limitação em relação à cobertura regular de toda a população. Além disso, para sustentar o programa de óculos de leitura junto com o acampamento, foi garantido um sistema onde a força de trabalho treinada pudesse rastrear e sugerir óculos durante sua visita de rotina à comunidade. Foi, portanto, um estudo experimental para avaliar o desempenho de diferentes níveis de força de trabalho para triagem de casos de presbiopia, o que foi necessário para trazer quaisquer mudanças no modelo de prestação de serviços para escalar todo Bangladesh.

Acampamentos oftalmológicos foram organizados em cada um dos subdistritos do estudo com o objetivo de eliminar o problema de visão enfrentado pelos pacientes presbitas. Pacientes em potencial foram encorajados a participar de acampamentos e informações sobre o significado do dia do acampamento, horário e local do acampamento, procedimento de registro dos pacientes, resumo das técnicas de diagnóstico, benefícios da estimativa do erro de refração e oferta para prescrever óculos apenas para casos de presbiopia. amplamente disseminada por toda a comunidade. A refração foi realizada usando gráficos E pelo respectivo provedor de acampamento. Óculos estavam disponíveis para compra para os pacientes que precisavam de óculos com um custo de cerca de 2 dólares no local e os provedores foram instruídos a aconselhar sobre o uso de óculos. Esses óculos foram importados dos EUA através da Vision Spring, EUA.

Durante o período da intervenção, os USS estavam empregados apenas em 20 subdistritos onde o RGIL estava sendo implementado pelo BRAC HNPP. Para garantir o recrutamento do USS no estudo, os investigadores tiveram que selecionar aleatoriamente 6 subdistritos desses 20. Dois subdistritos foram atribuídos aleatoriamente a um dos três braços por meio da randomização de blocos permutados. Pessoas da comunidade com 35 anos ou mais, homens ou mulheres e com dificuldade de visão para perto foram convidadas para a triagem. Foram excluídos indivíduos com diagnóstico de doenças oculares que requerem tratamento regular e que não se dispuseram a participar do estudo.

Tamanho da amostra:

Os tamanhos das amostras para este estudo de três braços foram estimados usando um desenho de não inferioridade. Assumiu-se que a taxa de detecção verdadeira no braço de referência (refracionista) será de 80% e que nos braços experimentais seria idêntica. Os investigadores estimaram que a inscrição de 288 participantes em cada um dos três braços com nível de significância unilateral de 2,5% renderia 85% de poder para demonstrar uma margem de similaridade de -10%, se as taxas de detecção fossem idênticas. Assumindo um efeito de design de 1,5 para o design de cluster, os investigadores pretendiam inscrever 435 participantes em cada um dos braços. Para comparar as taxas de precisão entre os braços, o tamanho da amostra necessário foi de 470 por braço para detectar uma diferença de 10% com poder de 80%, nível de significância de 5% e efeito de design de 1,5. os investigadores recrutaram um mínimo de 500 por grupo.

Ferramentas e técnicas de coleta de dados:

Ambos os dados quantitativos e qualitativos foram coletados durante 2 semanas simultaneamente face a face dos entrevistados durante as horas de acampamento. Para os dados quantitativos, dois questionários estruturados fechados separados foram desenvolvidos. Informações sobre dados demográficos e status socioeconômico do paciente foram coletadas. Dos prestadores de serviços, também foram coletadas informações sobre idade, anos de trabalho com o BRAC e tempo de envolvimento no projeto RGIL do BRAC. Seu nível de conhecimento foi avaliado e pontuado em várias questões, por exemplo, corpo estranho comum e problemas oculares relacionados a infecções e suas medidas imediatas, problemas oculares relacionados à visão (de perto ou à distância), presbiopia, sua etiologia e certas condições oculares que exigiriam encaminhar para um oftalmologista registrado. Além disso, os refracionistas estavam presentes em cada acampamento dirigido por todos os três provedores nos respectivos braços. Todos os pacientes rastreados em qualquer um dos três braços acima foram reexaminados por um refratorista para confirmar o diagnóstico de presbiopia e isso foi registrado em um formato definido. Os investigadores mantiveram cegos cada um dos refratoristas quanto ao resultado da triagem, ou seja, os refratoristas não estavam cientes do relatório de triagem feito por nossos prestadores de serviços antes de examinar um paciente. Os dados de fundo foram coletados de participantes positivos para presbiopia identificados apenas por funcionários do BRAC. A coleta de dados foi realizada por entrevistadores qualificados (formados por graduados em ciências com experiência de campo). Um treinamento intensivo de cinco dias foi organizado para eles, consistindo em palestras, simulações de entrevistas, encenações e prática de campo em um acampamento oftalmológico. Antes da pesquisa propriamente dita, as equipes foram posicionadas nos acampamentos e os participantes foram informados sobre o objetivo do estudo e, com seu consentimento verbal informado, os entrevistadores coletaram informações sobre o dia do acampamento.

Para a observação qualitativa, os investigadores recrutaram dois antropólogos como assistentes de pesquisa (AR) que tinham concluído sua graduação e mestrado em antropologia. que estiveram presentes durante todo o horário do acampamento administrado por três provedores de serviços diferentes em três upazillas de estudo e observaram as atividades (desde o aconselhamento dos pacientes até a prescrição de óculos, bem como aspectos de marketing). Um total de oito acampamentos foram observados em cada braço provedor em três upazillas por dois RA. Havia um RA por acampamento que foi designado para observar dois casos e observar as etapas do processo de triagem para presbiopia pelos provedores de BRAC e algumas características principais do acampamento de acordo com o protocolo do acampamento, por exemplo, aconselhamento e marketing. Os dados qualitativos foram coletados usando uma lista de verificação de observação semiestruturada desenvolvida seguindo o protocolo de triagem de presbiopia e pré-testada antes da coleta de dados. Os observadores receberam treinamento de quatro dias, incluindo um exercício de observação prática de um dia em um campo de triagem oftalmológica sobre os temas relevantes a serem observados. Um total de 24 casos foram observados. Os investigadores ocultaram os prestadores de serviços da observação direta dos assistentes de pesquisa e isso foi possível porque havia coletores de dados quantitativos presentes no acampamento. O cegamento foi feito para entender o desempenho imparcial dos grupos de intervenção. A análise de conteúdo foi adotada para analisar os dados de acordo com temas pré-definidos.