HIV, terapia computadorizada para depressão e cognição

Entre as pessoas com HIV, a gravidade dos sintomas depressivos tem sido repetidamente associada à presença de dificuldades cognitivas autorrelatadas, mesmo na ausência de comprometimento nos testes neuropsicológicos. Há incerteza sobre a importância clínica desses auto-relatos, especialmente quando os testes neuropsicológicos são normais, pois são considerados suscetíveis aos vieses e percepções dos pacientes sobre sua doença.

No entanto, há evidências crescentes de que esses auto-relatos são clinicamente importantes. Entre os pacientes com transtorno depressivo maior (TDM), as evidências sugerem que os prejuízos funcionais são mediados por disfunção cognitiva auto-relatada, em vez de disfunção cognitiva objetiva. Por exemplo, Buist-Bouwman et al relataram que mais de um quarto do impacto do TDM na perda de trabalho era diretamente atribuível a dificuldades cognitivas autorrelatadas e que a cognição era um mediador significativo da associação entre TDM e disfunção no trabalho ou no papel.

Quando a depressão é tratada com medicação antidepressiva, algum grau de melhora nos testes neuropsicológicos foi documentado. No entanto, muitos estudos avaliaram os resultados cognitivos antes e depois do tratamento, em vez de compará-los com o placebo, potencialmente influenciando os resultados por efeitos de aprendizagem, o que limita a força das conclusões que podem ser tiradas.

O tratamento da depressão com terapia cognitivo-comportamental (TCC) demonstrou melhorar os sintomas depressivos e o funcionamento psicossocial em pacientes com transtorno depressivo maior recorrente, mas há poucos estudos sobre o impacto da psicoterapia na cognição auto-relatada e no desempenho cognitivo. Em um grupo de pacientes com depressão altamente recorrente (≥4 episódios) ao longo de 2 anos de acompanhamento, Conradi et al mostraram que aqueles randomizados para receber psicoeducação mais TCC relataram a presença de sintomas cognitivos significativamente menos do tempo em comparação com aqueles recebendo apenas psicoeducação (15% do tempo ou 3,6 meses em comparação com 47% ou 11,3 meses).

Na população com HIV, um único estudo examinou o efeito do tratamento da depressão nas dificuldades cognitivas autorrelatadas e no desempenho em testes neuropsicológicos, como parte de um estudo randomizado controlado de eficácia antidepressiva. Após 12 semanas de tratamento antidepressivo, os indivíduos HIV+ que relataram uma diminuição nos sintomas depressivos também relataram significativamente menos dificuldades cognitivas, apesar da ausência de melhora nos testes neuropsicológicos.

No contexto em que o uso de questionários que provocam dificuldades cognitivas é sugerido como uma triagem de primeira linha para o Transtorno Neurocognitivo Associado ao HIV, é importante documentar os fatores clínicos que influenciam esses auto-relatos, a fim de informar sua interpretação clínica e desenvolver intervenções para indivíduos que relatam dificuldades cognitivas.

Estudo de coorte Compreendendo e Otimizando a Saúde Cerebral Agora (BHN): Os participantes da coorte (N = 840) são estudados prospectivamente durante um período de 27 meses com visitas a cada 9 meses. Os pacientes completam questionários sobre humor (Hospital Anxiety Depression Scale-HADS), presença de sintomas cognitivos (Patient Deficit Questionnaire-PDQ) e uma avaliação computadorizada da capacidade cognitiva (B-CAM).

Terapia cognitivo-comportamental computadorizada (cCBT): Vários programas de tratamento computadorizados foram desenvolvidos para tratar sintomas de depressão e ansiedade, e várias meta-análises de ensaios clínicos randomizados (RCTs) mostraram evidências de sua eficácia. Um desses programas, Good Days Ahead, ensina os princípios básicos da TCC em nove sessões de terapia, cada uma levando tipicamente 30 minutos para ser concluída. Good Days Ahead foi considerado tão eficaz quanto a TCC presencial na diminuição dos sintomas de depressão e ansiedade. Os pacientes que recebem tratamento por computador podem receber diferentes níveis de orientação e suporte: auto-orientação, orientação por um técnico que envia lembretes ou orientação por um clínico. Uma meta-análise recente de cCBT para depressão e ansiedade mostrou que o tratamento administrado sem orientação ou suporte produziu, em média, um tamanho de efeito menor (d de Cohen = 0,17) do que o cCBT administrado com pelo menos uma hora de assistência experiente durante o tratamento. curso da terapia (d de Cohen = 0,72). Oferecer alguma assistência, portanto, parece ser necessário para alcançar melhores resultados terapêuticos.

Desenho do estudo: Este estudo é parte de um projeto maior baseado em um desenho de coorte controlado randomizado múltiplo. Dentro de uma coorte totalmente caracterizada acompanhada ao longo do tempo (n = 840), as pessoas que atendem aos critérios específicos para uma ou mais intervenções (aqui cCBT) são identificadas e uma amostra é selecionada aleatoriamente para receber a intervenção. Quando a intervenção está sob investigação, as demais pessoas elegíveis que não recebem a intervenção servem como controles. Neste estudo, não estamos testando a eficácia da cCBT, pois isso foi demonstrado. Em vez disso, os pesquisadores estão se concentrando nas mudanças na cognição em relação aos sintomas depressivos mediados pela cCBT. Este estudo é uma exploração de uma hipótese usando um único projeto de coorte com duas medidas repetidas. Para estudos exploratórios, um N de 30 otimiza uma análise baseada em médias sob o teorema do limite central.

Intervenção: Os participantes qualificados receberão acesso on-line ao programa Good Days Ahead cCBT. Good Days Ahead é um módulo de aprendizado baseado em técnicas cientificamente comprovadas e baseadas em evidências. O conteúdo do programa segue os ensinamentos dos princípios básicos da TCC. A plataforma subjacente gera experiências de aprendizado personalizadas para cada usuário individual com conteúdo que inclui vídeos, textos, questionários e exercícios interativos. O programa compreende nove aulas de 30 minutos cada, durante as quais o usuário aprende primeiro os conceitos-chave; depois os aplica ao personagem principal do programa que sofre de depressão; e depois aplica essas técnicas aos seus próprios desafios pessoais (http://www.empower-interactive.com/solutions/good-days-ahead). Espera-se que os participantes concluam as nove sessões em 9 a 12 semanas.

À medida que os pacientes concluem o programa cCBT, seu progresso será monitorado pelo coordenador da pesquisa por meio de um site seguro, usando o recurso de painel do programa que inclui rastreamento de classificações de humor, exercícios, taxas de compreensão e conclusão. Os participantes receberão orientação durante os contatos regulares por um coordenador de pesquisa treinado e conhecedor do programa e dos fundamentos da CBT.