Diagnóstico Precoce de Vazamento Anastomótico Após Cirurgia Colorretal: Grupo de Estudo Italiano de Vazamento Anastomótico ColoRetal. (iCral)

FUNDO

O vazamento da anastomose é uma complicação grave e temida após a cirurgia colorretal. A incidência geral de deiscência anastomótica e vazamentos subsequentes é de 2 a 7 por cento quando realizada por cirurgiões experientes. As menores taxas de vazamento são encontradas com anastomoses ileocólicas (1 a 3 por cento) e as mais altas ocorrem com anastomose coloanal (10 a 20 por cento). Vazamentos geralmente se tornam aparentes entre cinco e sete dias de pós-operatório. Quase metade de todos os vazamentos ocorre após a alta do paciente e até 12% ocorre após o 30º dia de pós-operatório. Vazamentos tardios geralmente se apresentam de forma insidiosa com febre baixa, íleo prolongado e sintomas inespecíficos atribuíveis a outras complicações infecciosas pós-operatórias. Vazamentos pequenos e contidos se apresentam posteriormente no curso clínico e podem ser difíceis de distinguir de abscessos pós-operatórios por imagem radiológica, tornando o diagnóstico incerto e subestimado.

Não há definição uniforme de deiscência e vazamento anastomótico. Em uma revisão de 97 estudos, como exemplo, 56 definições diferentes de vazamento anastomótico foram usadas. A maioria dos relatórios define um vazamento anastomótico usando sinais clínicos, achados radiográficos e achados intraoperatórios. Os sinais clínicos incluem: Dor, Febre, Taquicardia, Peritonite, Drenagem feculenta, Drenagem purulenta. Os sinais radiográficos incluem: coleções de fluidos, coleções contendo gás. Os achados intraoperatórios incluem: grande derramamento entérico, rompimento da anastomose.

Os fatores de risco para deiscência e vazamento são classificados de acordo com o local da anastomose (extraperitoneal ou intraperitoneal). Uma revisão prospectiva de 1.598 pacientes submetidos a 1.639 procedimentos anastomóticos para doença colorretal benigna ou maligna encontrou um risco significativamente aumentado de vazamento anastomótico com extraperitoneal em comparação com anastomoses intraperitoneais (6,6 versus 1,5 por cento; 2,4 por cento no geral).

Os principais fatores de risco para um vazamento anastomótico extraperitoneal incluem: A distância da anastomose da borda anal (pacientes com uma ressecção anterior baixa e uma anastomose dentro de 5 cm da borda anal são o grupo de maior risco para um vazamento anastomótico), isquemia anastomótica, Sexo masculino, Obesidade.

Os principais fatores de risco para um vazamento anastomótico intraperitoneal incluem: classificação da American Society of Anesthesiologists (ASA) Grau III a V, cirurgia emergencial, tempo operatório prolongado, anastomose ileocólica costurada à mão.

Foram relatadas associações negativas controversas, inconclusivas ou pertinentes entre as seguintes variáveis ​​e um vazamento anastomótico: radioterapia neoadjuvante, drenos, estoma protetor, anastomose colorretal costurada à mão, procedimento laparoscópico, preparo mecânico do intestino, estado nutricional, corticosteroides perioperatórios.

O diagnóstico precoce é crucial para tratar pacientes limitando a mortalidade relacionada. Por esse motivo, vários itens clínicos foram propostos na literatura para detectar o vazamento anastomótico o mais rápido possível: febre, dor, taquicardia, drenagem peritoneal, purulenta ou fecal e íleo dinâmico. Além disso, também foram propostos marcadores laboratoriais, como leucocitose, procalcitonina sérica (PCT) e proteína C-reativa (PCR). Finalmente, em 2009 den Dulk et al. propuseram um escore de vazamento (DUtch LeaKage, DULK), que considera vários itens (febre, frequência cardíaca, frequência respiratória, produção urinária, estado mental, condições clínicas, sinais de íleo, retenção gástrica, deiscência fascial, dor abdominal, dor na ferida, leucocitose , PCR, aumento de uréia ou creatinina e estado nutricional), para dar uma pontuação, com base na qual é escolhida uma estratégia terapêutica.

Portanto, planejamos este estudo para avaliar prospectivamente a taxa de vazamento anastomótico após ressecções colorretais, tentando dar uma resposta definitiva à necessidade de fatores de risco claros e testando o potencial diagnóstico do escore DULK e marcadores laboratoriais.

MÉTODOS Inscrição prospectiva de setembro de 2017 a setembro de 2018 em 19 centros cirúrgicos italianos. Todos os pacientes submetidos a cirurgia colorretal eletiva com anastomose serão incluídos em um banco de dados prospectivo após o consentimento informado por escrito. Espera-se um total de 1.131 pacientes com base em uma média de 55 casos/ano por centro.

Medidas de resultado

1. Fatores de risco pré-operatórios de vazamento anastomótico (idade, sexo, obesidade, estado nutricional, diabetes, cardiovascular, insuficiência renal, doença inflamatória intestinal, ASA classe I-II vs III)
2. Parâmetros operatórios (abordagem, procedimento, técnica anastomótica, tempo de operação, estágio pTNM)
3. Contagem de leucócitos, PCR sérica, procalcitonina sérica e avaliação do escore DULK no 2º e 3º dia de pós-operatório. Complicações menores e maiores de acordo com a classificação de Clavien-Dindo
4. Taxa de vazamento anastomótico
5. Taxas de morbidade-mortalidade
6. Tempo de internação pós-operatória

Dados registrados e acompanhamento Serão registrados os potenciais fatores de risco específicos do paciente e intraoperatórios: gênero, índice de massa corporal, estado nutricional de acordo com o formulário curto da Mini Avaliação Nutricional, indicação cirúrgica (câncer, pólipos, doença inflamatória intestinal crônica, doença diverticular ), albuminemia pré-operatória, uso de esteróides, insuficiência renal e diálise, contagem de leucócitos pré-operatória, PCR, PCT doença cardiovascular ou respiratória, pontuação da American Society of Anesthesia, preparo intestinal (decisão feita pelo cirurgião), laparoscopia ou laparotomia, nível de anastomose e técnica (mecânica ou costurada à mão, intra ou extracorpórea), tempo operatório, presença de drenagem, cirurgião e transfusão(ões) sanguínea(s) perioperatória(s). Durante o período pós-operatório, os pacientes serão examinados pelo cirurgião assistente diariamente. Febre (temperatura central > 38 °C), pulso, sinais abdominais, evacuações, volume e aspecto da drenagem (se presente) serão registrados diariamente. Contagem de leucócitos, PCR, PCT e escore de Dulk serão medidos na noite anterior à operação (além da albuminemia) e nos dias 2, 3 e 6 de pós-operatório (opcional). O cirurgião assistente decidirá por exames complementares e imagens a seu critério. A taxa de qualquer complicação será calculada e classificada de acordo com Clavien-Dindo, incluindo todos os vazamentos (independentemente do significado clínico), infecção de ferida, pneumonia, infecção de linha central, infecção do trato urinário. A infecção do trato urinário será diagnosticada com base na urocultura positiva com contagem bacteriana. A infecção da linha central será diagnosticada com base na hemocultura positiva. Infecções incisionais superficiais e profundas serão diagnosticadas de acordo com as definições dos Centros de Controle e Prevenção de Doenças e uma cultura será realizada. A pneumonia será diagnosticada com base em sintomas clínicos e exames físicos e radiológicos. Os cirurgiões não terão conhecimento dos resultados dos ensaios de PCR e PCT. Os pacientes serão acompanhados no ambulatório até 6 semanas após a alta hospitalar.

O desfecho principal é a deiscência anastomótica (pretendida como qualquer desvio do curso pós-operatório planejado relacionado à anastomose, ou presença de pus ou conteúdo entérico dentro dos drenos, presença de coleção abdominal ou pélvica na área da anastomose na tomografia computadorizada pós-operatória, realizada em a critério do cirurgião assistente, vazamento de contraste através da anastomose durante o enema ou deiscência anastomótica evidente na reoperação para peritonite pós-operatória). Assim, todos os vazamentos detectados serão considerados independentemente do significado clínico. Nenhuma imagem será realizada rotineiramente para procurar vazamentos.

Os desfechos secundários são as taxas de morbidade e mortalidade e o tempo de permanência no pós-operatório. Todos os dados serão registrados prospectivamente no CRF e transmitidos ao centro coordenador mensalmente. A partir daí, todos os dados serão incorporados em uma planilha (MS Excel), verificando-se qualquer discrepância, que será abordada e solucionada através de estreita cooperação entre investigador chefe, gestor de dados e centro participante.

Análise Estatística Os valores quantitativos serão expressos como média ± desvio padrão, mediana e amplitude; dados categóricos com frequências percentuais. Os valores médios do tempo de internação serão comparados de acordo com a presença ou ausência de fístulas por meio do teste t bicaudal de Student (permitindo heterogeneidade de variâncias) ou com teste não paramétrico de Mann-Whitney. Os valores médios do escore DULK, níveis de PCR e PCT também serão comparados usando o teste t bilateral de Student (permitindo heterogeneidade de variâncias) ou com um teste não paramétrico de Mann-Whitney. Tanto a análise univariada quanto a análise multivariada serão realizadas para avaliar os fatores de risco para vazamento e complicações gerais. A razão de chances (OR) será apresentada seguida de seu intervalo de confiança de 95% (IC 95%). As áreas sob a curva de características de operação do receptor (ROC) serão calculadas. Para todos os testes estatísticos, o nível de significância é fixado em p < 0,05. A análise multivariada será realizada por meio de modelos logísticos. As análises estatísticas serão realizadas no software STATA (Stata Corp. College Station, Texas, EUA).

Tamanho da amostra Considerando que o grau ASA (I e II vs. III) é o mais significativo entre os fatores de risco para deiscência de anastomose, uma estimativa do OR para deiscência de anastomose e grau ASA é igual a 5,6; assumindo um intervalo de confiança para a estimativa do OR em 95% e um erro máximo igual a 0,04, o tamanho amostral necessário é n=1.062 (cerca de 885 e 177 casos esperados em ASA I-II e ASA III, respectivamente).