Auto-amostragem para o estudo do COVID-19

3.1.1 População do estudo: Os investigadores irão inscrever os pacientes em um estudo de validação clínica maior do teste iAMP® em relação ao padrão-ouro (o teste recomendado pelo CDC) até que tenhamos coletado prospectivamente um total de 100 casos positivos. A positividade atual na região é de aproximadamente 20%, portanto, serão necessárias aproximadamente 500 amostras. Os critérios de inclusão são os seguintes: pacientes com mais de 18 anos que se apresentam para teste de COVID-19, capazes de tolerar swabs nasofaríngeos e capazes de seguir as instruções para autocoleta. Os critérios de exclusão são os seguintes: incapaz ou indisposto a fornecer consentimento informado e/ou informações de contato confiáveis.

3.1.2 Visita clínica: Os pacientes sintomáticos serão abordados por um provedor de estudo usando EPI. O estudo será explicado e se o paciente concordar, será consentido. Os pacientes poderão consentir apenas com os dois swabs nasofaríngeos ou com todos os cinco swabs. Após o consentimento, cada paciente será submetido a testes com colocação simultânea de dois swabs nasofaríngeos por um clínico para validação clínica em larga escala. Um será armazenado seco em um tubo e o outro será colocado em meio de coleta viral. Os pacientes que consentirem com o estudo de autoamostragem serão levados para uma área privada para coleta de três amostras diferentes. Depois de receber instruções por escrito e assistir a um pequeno vídeo instrutivo, a amostra da turbina média será coletada pelo paciente sob a supervisão de um clínico. O clínico então sairá e o paciente coletará amostras das narinas anteriores e da saliva. Todas as amostras serão armazenadas secas. Quando o paciente devolver as amostras ao coordenador da pesquisa, ele será questionado sobre quaisquer efeitos colaterais ou eventos adversos da amostra de mid-turbinate.

3.1.3 Testes de laboratório: Um swab seco será coletado de dois dos três locais de auto-amostra do iAMP® - turbinado médio e narinas anteriores - e colocado em um frasco com o tampão proprietário (doravante referido como Tampão de Amostra A). Para a saliva, um copo de coleta estéril será usado para a coleta da amostra e o Tampão de Amostra A será adicionado diretamente ao copo de coleta estéril. Cada uma das três amostras com o Sample Buffer A adicionado incubará à temperatura ambiente durante 15 minutos. Uma mistura multiplex proprietária (master mix) será preparada em um tubo de ensaio e 10 microlitros da amostra do frasco (meio corneto e narinas) ou copo (saliva) serão adicionados ao tubo de ensaio. O tubo de ensaio será então colocado na máquina RT-PCR e executado até a conclusão do ensaio. O resultado do ensaio será positivo, negativo ou inválido (teste a ser repetido) e o resultado será comparado ao resultado anônimo do teste nasofaríngeo executado com o ensaio NAAT recomendado pelo CDC.

Instruções para os sujeitos sobre como coletar corretamente os swabs de cada local. [Cotonetes devem ser flocados e afilados].

Turbinado médio:

• Lave e seque bem as mãos
• Pegue um cotonete estéril e segure-o pela haste com a mão dominante
• Abra o frasco de coleta iAMP vazio e segure-o com a outra mão
• Incline a cabeça para trás de modo que o queixo fique aproximadamente paralelo ao chão (~70º)
• Insira o cotonete na marca na haste (uma polegada ou ~2 cm) e gire o cotonete completamente (360º) 3 vezes.
• Retire o cotonete e sem tocar na ponta do algodão, repita o processo do outro lado com o mesmo cotonete
• Remova o cotonete do nariz, não toque na ponta do algodão e coloque o cotonete, primeiro a ponta do algodão, no frasco
• Quebre a haste superior do cotonete
• Recoloque a tampa no frasco, fechando-o com segurança
• Entregue o frasco fechado ao pessoal da pesquisa

Narinas anteriores:

• Lave e seque bem as mãos
• Pegue um cotonete estéril e segure-o pela haste com a mão dominante
• Abra o frasco de coleta iAMP® vazio e segure-o com a outra mão
• Insira o cotonete em uma narina até que a ponta do algodão não esteja mais visível (~0,5 polegadas ou 1 cm)
• Gire-o dentro do nariz completamente (360º) 3 vezes e deixe-o no lugar por 10-15 segundos
• Retire o cotonete e sem tocar na ponta do algodão, repita o processo na outra narina, inserindo novamente o cotonete apenas até que a ponta do algodão não seja mais visível, girando-o 3 vezes e deixando-o no lugar por 10-15 segundos
• Remova o cotonete, não toque na ponta do algodão e coloque o cotonete, primeiro a ponta do algodão, no frasco
• Quebre a haste superior do cotonete
• Recoloque a tampa no frasco, fechando-o com segurança
• Entregue o frasco fechado ao pessoal da pesquisa

Saliva:

• Não coma, beba, fume ou masque chicletes até 30 minutos após a coleta
• Pegue um copo de urina estéril e cuspa nele repetidamente até que haja 2-3 mililitros de líquido (excluindo bolhas). Veja a imagem abaixo para exemplo de quantidade de saliva necessária
• Mantenha o interior do copo estéril NÃO colocando nada (dedos, objetos, etc.)
• Uma vez coletada uma quantidade adequada de saliva, coloque a tampa no topo do copo e feche-a com segurança
• Dê um copo fechado para o pessoal de pesquisa

3.1.4 Justificativa estatística Assumindo que 20% das amostras testadas com o ensaio NAAT serão positivas para COVID-19, um estudo de 500 amostras consecutivas resultará em 100 casos de COVID-19 detectados pelo ensaio NAAT. Este estudo será capaz de estimar o intervalo de confiança (IC) de 95% para sensibilidade e especificidade indicado na tabela abaixo para verdadeira sensibilidade e especificidade variando de 50% a 95%. A precisão melhora quanto mais a sensibilidade e a especificidade diferem de 50%.

Tabela 1: Intervalos de confiança de 95% para detectar sensibilidade e especificidade Verdadeira Sensibilidade Sensibilidade 95% IC Verdadeiro Especificidade Especificidade 95% CI 50% 39,8% - 60,2% 50% 45,0% - 55,0% 70% 60,0% - 78,8% 70% 65,2% - 74,5% 90% 82,4% - 95,1% 90% 86,6% - 92,8% 95% 88,7% - 98,4% 95% 92,3% - 96,9%

3.1.5 Riscos/Segurança O único risco deste estudo é a exposição adicional do pessoal do laboratório que realiza o ensaio. Todos os laboratoristas envolvidos são treinados no manuseio de agentes infecciosos como o COVID-19. Todas as precauções padrão serão usadas para o manuseio das amostras, incluindo alíquotas de amostras em uma capela de biossegurança e o uso de equipamentos de proteção individual. A confidencialidade do paciente será assegurada pelo anonimato das amostras do paciente conforme previamente aprovado pelo MCW IRB.

3.1.6 Análise. A sensibilidade e a especificidade serão estimadas para cada teste iAMP®, bem como os intervalos de confiança exatos de 95% correspondentes, usando o ensaio NAAT como padrão de referência.

3.1.7 Potenciais Limitações Clínicas

1. Locais anatômicos alternativos terão menor sensibilidade do que os swabs nasofaríngeos. É possível que as zaragatoas auto-colhidas tenham uma sensibilidade significativamente mais baixa do que as zaragatoas nasofaríngeas. É improvável que seja esse o caso porque a carga viral desse novo vírus é muito alta
2. Os indivíduos podem se recusar a fazer vários swabs. Os pacientes podem se recusar a fornecer 5 amostras. Uma vez que é improvável que os sites auto-coletados causem desconforto, esperamos que a maioria dos participantes concorde em participar do estudo. Mesmo que muitos pacientes não concordem em participar, há 700 pacientes por dia apresentando sintomas, um grande grupo de participantes em potencial que viabilizará o alcance de nosso objetivo. Os investigadores podem precisar continuar a inscrição até que haja 100 indivíduos com COVID-19 + autocoletados se alguns indivíduos recusarem testes adicionais.

3.2 Objetivo Específico 2. Avaliar a incidência de eventos adversos em uma amostra autocoleta da turbinada média. De acordo com as instruções de uso (IFU), os swabs da turbina média devem ser coletados sob supervisão médica,13 o que o CDC reforça. Houve vários estudos que demonstraram que as amostras do meio da turbina são eficazes para a detecção de outras doenças respiratórias.14-17 Uma vez que a coleta da concha média pode ter maior sensibilidade do que as narinas anteriores ou testes de saliva, é importante demonstrar que pode ser coletada com segurança sem supervisão clínica. Embora alguns pacientes possam realizar uma coleta de mid-turbinate por meio de uma visita de telessaúde, isso seria uma barreira para o aumento em larga escala. Assim, os investigadores permitirão que os pacientes coletem uma amostra da turbina média com um swab de coleta. O swab terá uma linha indicadora sinalizando o comprimento médio para atingir a região da meia-turbina em adultos (aproximadamente 1 polegada ou 2 cm). O profissional de saúde avaliará o paciente quanto a quaisquer eventos adversos relacionados à autocoleta do paciente, como dor e/ou sangramento. Se a incidência de eventos adversos estiver ausente ou for muito baixa (menos de 5%) e a sensibilidade da amostra da meia-turbina for superior à das narinas anteriores, os pacientes podem obter amostras de sua própria região da meia-turbina sem supervisão médica. A proporção de participantes experimentando cada tipo de evento adverso será estimada juntamente com um intervalo de confiança exato de 95% correspondente.

4.0 Resumo A pandemia de Covid-19 criou uma crise global que está afetando todos os setores da sociedade. Para diminuir os impactos econômicos e de saúde catastróficos desse vírus, será necessária a disponibilidade de testes seguros, baratos e confiáveis. Este projeto visa estudar a autocoleta de um teste rápido e de baixo custo (iAMP®) em três áreas anatômicas - turbinado médio, narinas e saliva - que, se validado, pode ajudar a tornar a testagem generalizada uma possibilidade real. O objetivo secundário é mostrar que todas essas áreas podem ser coletadas com segurança sem a necessidade de supervisão clínica. A diminuição das barreiras ao teste e processamento do Covid-19 ajudará a mitigar esta crise e permitir o retorno às atividades normais.