Automuestreo para el Estudio de COVID-19

3.1.1 Población del estudio: los investigadores inscribirán a los pacientes en un estudio de validación clínica más grande de la prueba iAMP® contra el estándar de oro (la prueba recomendada por los CDC) hasta que hayamos recolectado prospectivamente un total de 100 casos positivos. La positividad actual en la región es de aproximadamente 20%, por lo que se necesitarán aproximadamente 500 muestras. Los criterios de inclusión son los siguientes: Pacientes mayores de 18 años que se presenten para la prueba de COVID-19, que puedan tolerar los hisopos nasofaríngeos y que puedan seguir las instrucciones para la autorecolección. Los criterios de exclusión son los siguientes: no poder o no querer proporcionar consentimiento informado y/o información de contacto confiable.

3.1.2 Visita clínica: los pacientes sintomáticos serán abordados por un proveedor del estudio usando EPP. Se explicará el estudio y si el paciente está de acuerdo se dará su consentimiento. Los pacientes podrán dar su consentimiento solo para los dos hisopos nasofaríngeos o para los cinco hisopos. Después del consentimiento, cada paciente se someterá a pruebas con la colocación simultánea de dos hisopos nasofaríngeos por parte de un médico para la validación clínica a gran escala. Uno se almacenará seco en un tubo y el otro se colocará en un medio de recolección viral. Los pacientes que den su consentimiento para el estudio de automuestreo serán llevados a un área privada para la recolección de tres muestras diferentes. Después de recibir instrucciones escritas y ver un breve video instructivo, el paciente recolectará la muestra del cornete medio bajo la supervisión de un médico. Luego, el médico se irá y el paciente tomará muestras de las fosas nasales anteriores y de la saliva. Todas las muestras se almacenarán secas. Cuando el paciente devuelva las muestras al coordinador de investigación, se le preguntará sobre cualquier efecto secundario o evento adverso de la muestra de cornete medio.

3.1.3 Pruebas de laboratorio: Se recolectará un hisopo seco de dos de los tres sitios de auto-muestra de iAMP® - cornete medio y narinas anteriores - y se colocará en un vial con el tampón patentado (en lo sucesivo, tampón de muestra A). Para la saliva, se utilizará un recipiente de recolección estéril para la recolección de la muestra y se agregará el Tampón de muestra A directamente al recipiente de recolección estéril. Cada una de las tres muestras con el Sample Buffer A añadido se incubará a temperatura ambiente durante 15 minutos. Se preparará una mezcla multiplex patentada (mezcla maestra) en un tubo de ensayo y se agregarán 10 microlitros de la muestra del vial (cornete medio y narinas) o copa (saliva) al tubo de ensayo. Luego, el tubo de ensayo se colocará en la máquina de RT-PCR y se ejecutará hasta completar el ensayo. El resultado del ensayo será positivo, negativo o inválido (la prueba se repetirá) y el resultado se comparará con el resultado anónimo de la prueba nasofaríngea realizada con el ensayo NAAT recomendado por los CDC.

Instrucciones para los sujetos sobre cómo recolectar correctamente los hisopos de cada sitio. [Los bastoncillos de algodón deben ser flocados y cónicos].

Cornete medio:

• Lavarse y secarse bien las manos
• Tome un hisopo de algodón estéril y sosténgalo por el tallo con su mano dominante
• Abra el vial de recolección de iAMP vacío y sosténgalo con la otra mano.
• Incline la cabeza hacia atrás para que la barbilla quede más o menos paralela al suelo (~70º)
• Inserte el hisopo de algodón hasta la marca en el tallo (una pulgada o ~2 cm) y gírelo por completo (360º) 3 veces.
• Retire el hisopo y sin tocar la punta de algodón, repita el proceso en el otro lado con el mismo hisopo
• Retire el hisopo de la nariz, no toque la punta de algodón y coloque el hisopo, con la punta de algodón primero, en el vial.
• Rompe el tallo superior del hisopo de algodón.
• Vuelva a colocar la tapa en el vial, cerrándolo de forma segura.
• Entregar el vial cerrado al personal de investigación.

Narinas anteriores:

• Lavarse y secarse bien las manos
• Tome un hisopo de algodón estéril y sosténgalo por el tallo con su mano dominante
• Abra el vial de recolección de iAMP® vacío y sosténgalo con la otra mano
• Inserte el hisopo de algodón en una fosa nasal hasta que la punta de algodón ya no sea visible (~0,5 pulgadas o 1 cm)
• Gíralo dentro de la nariz completamente (360º) 3 veces y déjalo en su lugar durante 10-15 segundos
• Retire el hisopo y sin tocar la punta de algodón, repita el proceso en la otra fosa nasal, insertando nuevamente el hisopo solo hasta que la punta de algodón ya no sea visible, gírelo 3 veces y déjelo en su lugar durante 10-15 segundos.
• Retire el hisopo, no toque la punta de algodón y coloque el hisopo, con la punta de algodón primero, en el vial.
• Rompe el tallo superior del hisopo de algodón.
• Vuelva a colocar la tapa en el vial, cerrándolo de forma segura.
• Entregar el vial cerrado al personal de investigación.

Saliva:

• No coma, beba, fume o masque chicle dentro de los 30 minutos posteriores a la recolección.
• Tome una taza de orina estéril y escupa repetidamente en ella hasta que haya 2-3 mililitros de líquido (excluyendo las burbujas). Vea la imagen a continuación para ver un ejemplo de la cantidad de saliva necesaria
• Mantenga el interior de la copa estéril NO colocando nada (dedos, objetos, etc.) en la copa
• Una vez recolectada la cantidad adecuada de saliva, coloque la tapa en la parte superior de la taza y ciérrela de forma segura.
• Entregar vaso cerrado al personal de investigación.

3.1.4 Justificación estadística Suponiendo que el 20% de las muestras analizadas con el ensayo NAAT serán positivas para COVID-19, un estudio de 500 muestras consecutivas arrojará 100 casos de COVID-19 detectados por el ensayo NAAT. Este estudio podrá estimar el intervalo de confianza (IC) del 95 % para la sensibilidad y la especificidad indicados en la siguiente tabla para una sensibilidad y especificidad verdaderas que oscilan entre el 50 % y el 95 %. La precisión mejora cuanto más difieren la sensibilidad y la especificidad del 50%.

Tabla 1: Intervalos de confianza del 95 % para detectar sensibilidad y especificidad Sensibilidad verdadera Sensibilidad IC del 95 % Especificidad verdadera Especificidad IC del 95 % 50 % 39,8 % - 60,2 % 50 % 45,0 % - 55,0 % 70 % 60,0 % - 78,8 % 70 % 65,2 % - 74,5% 90% 82,4% - 95,1% 90% 86,6% - 92,8% 95% 88,7% - 98,4% 95% 92,3% - 96,9%

3.1.5 Riesgos/Seguridad El único riesgo de este estudio es la exposición adicional del personal de laboratorio que realiza el ensayo. Todos los laboratoristas involucrados están capacitados en el manejo de agentes infecciosos como el COVID-19. Se utilizarán todas las precauciones estándar para el manejo de las muestras, incluida la distribución en alícuotas de las muestras en una campana de bioseguridad y el uso de equipo de protección personal. La confidencialidad del paciente se garantizará mediante el anonimato de las muestras de los pacientes, según lo aprobado previamente por el IRB de MCW.

3.1.6 Análisis. La sensibilidad y la especificidad se estimarán para cada prueba iAMP®, así como los correspondientes intervalos de confianza exactos del 95 % utilizando el ensayo NAAT como estándar de referencia.

3.1.7 Posibles limitaciones clínicas

1. Los sitios anatómicos alternativos tendrán menor sensibilidad que los hisopos nasofaríngeos. Es posible que los hisopos auto-recogidos tengan una sensibilidad significativamente menor que los hisopos nasofaríngeos. Es poco probable que este sea el caso porque la carga viral con este nuevo virus es muy alta.
2. Los sujetos pueden negarse a que se les tomen múltiples hisopos. Los pacientes pueden negarse a dar 5 muestras. Dado que es poco probable que los sitios recopilados por ellos mismos causen molestias, esperamos que la mayoría de los participantes acepte participar en el estudio. Incluso si muchos pacientes no aceptan participar, hay 700 pacientes por día que presentan síntomas que constituyen un gran grupo de participantes potenciales que harán factible alcanzar nuestra meta. Es posible que los investigadores deban continuar con la inscripción hasta que haya 100 sujetos COVID-19 + auto-recogidos si algunos sujetos rechazan pruebas adicionales.

3.2 Objetivo específico 2. Evaluar la incidencia de eventos adversos en una muestra de cornete medio recolectada por uno mismo. De acuerdo con las instrucciones de uso (IFU), los hisopos de cornete medio deben recolectarse bajo supervisión médica,13 lo cual refuerzan los CDC. Ha habido múltiples estudios que han demostrado que las muestras de cornete medio son efectivas para la detección de otras enfermedades respiratorias.14-17 Dado que la recolección de cornetes medios puede tener una mayor sensibilidad que las narinas anteriores o las pruebas de saliva, es importante demostrar que se puede recolectar de manera segura sin supervisión clínica. Aunque algunos pacientes pueden realizar una recolección de cornete medio a través de una visita de telesalud, esto sería una barrera para una amplia ampliación. Por lo tanto, los investigadores permitirán que los pacientes recolecten por sí mismos una muestra de cornete medio con un hisopo de recolección. El hisopo tendrá una línea indicadora que señala la longitud media para alcanzar la región de los cornetes medios en adultos (aproximadamente 1 pulgada o 2 cm). Luego, el proveedor de atención médica evaluará al paciente en busca de cualquier evento adverso relacionado con la recolección del paciente, como dolor y/o sangrado. Si la incidencia de eventos adversos es nula o muy baja (menos del 5 %) y la sensibilidad de la muestra del cornete medio es superior a la de las fosas nasales anteriores, se podría permitir a los pacientes tomar muestras de su propia región del cornete medio sin supervisión médica. La proporción de participantes que experimentan cada tipo de evento adverso se estimará junto con un intervalo de confianza exacto del 95% correspondiente.

4.0 Resumen La pandemia del Covid-19 ha creado una crisis global que está afectando a todos los sectores de la sociedad. Para disminuir los catastróficos impactos económicos y de atención médica de este virus, será necesaria la disponibilidad de pruebas seguras, económicas y confiables. Este proyecto tiene como objetivo estudiar la autorecolección de una prueba rápida y de bajo costo (iAMP®) en tres áreas anatómicas: el cornete medio, las fosas nasales y la saliva, que, si se valida, puede ayudar a que la prueba generalizada sea una posibilidad real. El objetivo secundario es mostrar que todas estas áreas se pueden auto-recolectar de manera segura sin necesidad de supervisión médica. La disminución de las barreras para las pruebas y el procesamiento de Covid-19 ayudará a mitigar esta crisis y permitirá el regreso a las actividades normales.