Infecção por parvovírus B19 em pacientes com anemia hemolítica hereditária

O HPV-B19 é o menor vírus de DNA linear de fita simples que causa doenças humanas. A exposição a secreções respiratórias é o meio mais comum de transmissão desse vírus. A infecção está associada a uma variedade de manifestações que vão desde assintomáticas até complicações graves que dependem do estado hematológico e imunológico do hospedeiro. Nenhum estudo comparativo prospectivo investigou os riscos associados a esse vírus patogênico e previu o curso da doença e a morbidade entre os pacientes com anemia hemolítica hereditária (HHA) classificados por suas doenças subjacentes.

Ninguém estudou as causas subjacentes das apresentações diferentes e incomuns na infecção sintomática aguda por HPV-B19 em pacientes com anemias hemolíticas hereditárias. Portanto, este primeiro estudo comparativo para comparar pacientes com talassemia, anemia falciforme (SCA) e esferocitose (HS) apresentou infecção sintomática aguda por HPV-B19.

Estudar a relação entre viremia, resposta imune humoral e doença subjacente em pacientes com infecção sintomática aguda pelo HPV-B19 deve ser útil para esclarecer os mecanismos fisiopatológicos não diagnosticados e outros fatores acessórios para melhorar o diagnóstico e o manejo.

Além disso, o diagnóstico precoce de fatores de risco de apresentações incomuns de infecção sintomática aguda por HPV-B19 será uma ferramenta útil para uma melhor estratégia de tratamento, acompanhamento e prognóstico, bem como prevenir complicações futuras

Pacientes admitidos em clínicas de hematologia e departamentos de emergência dos Hospitais Universitários de Sohag e Assiut por complicações ou manifestações sugerindo HHA foram rastreados continuamente entre fevereiro de 2018 a fevereiro de 2020 para inscrição neste estudo e acompanhados mensalmente por pelo menos um ano e 3 anos após Infecção por HPV-B19.

Desenho do estudo

1. Pacientes

Nos primeiros 2 anos, os pacientes candidatos que terão evidências de HHA e/ou apresentarão manifestações sugerindo HHA e concordarão em cumprir as instruções de acompanhamento serão selecionados para inclusão neste estudo e outros serão acompanhados por pelo menos um ano infecção pós-HPV-B19. Serão incluídos dados demográficos do paciente, comorbidades relevantes, necessidade de internação hospitalar, necessidade de transfusão de sangue ou plasma, terapia renal substitutiva ou plasmaférese, tempo de internação hospitalar, finalização da internação (alta hospitalar e óbito), eventos cardíacos, neurológicos e respiratórios eventos, tipo de tratamentos administrados e parâmetros laboratoriais inflamatórios.

Diagnóstico de HHA nos pacientes do estudo

Investigações laboratoriais

1. Investigações bioquímicas de rotina Testes de função hepática e renal (LFTs), bilirrubina, açúcar no sangue, lipídios e perfis hormonais indicados serão realizados no analisador automático Cobas c 311 & modular P (Roche Diagnostics, Mannheim, Alemanha), lactato desidrogenase (LDH)

   : a análise será feita com Dimension Rx Max-Siemens e análise de urina, e a taxa de creatinina albumina será realizada para todos os pacientes.

2. Análise hematológica Hemograma completo: serão colhidas amostras de sangue periférico para investigação laboratorial diagnóstica e acompanhamento de rotina. Serão coletados 2 ml de sangue em tubo revestido com anticoagulante potássio-etilenodiamino ácido tetra-acético (EDTA) para hemograma usando Cell-Dyn 3700, contador automático de células (Abbott diagnostic, Dallas, EUA).

   Diagnóstico de anemia hemolítica hereditária HHA será suspeitada pela história clínica/familiar do paciente, exame e testes laboratoriais, incluindo hemograma completo completo (CBC), cálculo de índices de glóbulos vermelhos (RBCs), contagem corrigida de reticulócitos, esfregaço de sangue periférico (PBS) , estudo de ferro, bilirrubina total e direta (TB, DB), aumento de LDH sérico, diminuição da haptoglobina sérica e teste de antiglobulina direta negativo (Coomb's).

   A confirmação da HHA e a identificação dos subtipos serão feitas por uma série de investigações especializadas da seguinte forma:

   A. Diagnóstico de hemoglobinopatia

   O protocolo de eletroforese de Hb, teste de solubilidade falciforme e estudo das frações de Hb por cromatografia líquida de alta eficiência (HPLC) será utilizado para o diagnóstico de hemoglobinopatias, como SCA e talassemia, conforme descrito anteriormente.

   B. Diagnóstico de membranopatia e enzimopatia das hemácias Distúrbios hereditários da membrana das hemácias, como HS e eliptocitose, serão identificados por exame de esfregaço de sangue, teste de fragilidade osmótica das hemácias (OFT) com e sem 24 horas de incubação, teste de lise de glicerol acidificado (AGLT), e marcação de hemácias com corante eosina-5'-maleimida (EMA) e subsequente medição da intensidade média de fluorescência (MFI) das hemácias por citometria de fluxo conforme descrito anteriormente.

   Os pacientes considerados portadores de HS se basearão em sinais clínicos e laboratoriais de hemólise crônica, presença de esferócitos no PBS, mais dois testes positivos (OFT, AGLT e EMA binding test) ou pelo menos um teste com história familiar de HS e exclusão de outras causas de esferocitose secundária.

   Todos os pacientes serão avaliados quanto à atividade de enzimas de hemácias, como glicose-6-fosfato desidrogenase (G6PD) para detectar a coexistência de enzimopatias de hemácias e membranopatia.

3. Detecção de grupos comparadores de pacientes com HPV-B19 e HHA Durante o período do estudo, qualquer paciente com HHA terá manifestações sugerindo infecção por HPV-B19 (febre/dores musculares/erupção cutânea/artropatia/linfadenopatia/queda rápida no nível de Hb e reticulocitopenia) e /ou contato com um caso suspeito de eritema infeccioso será investigado quanto ao status de imunoglobulina antiparvovírus B19 IgM e IgG. Aqueles soronegativos para HPV-B19 serão testados novamente 2 a 3 semanas depois. O estado das imunoglobulinas (IgM e IgG) do HPV-B19 será determinado pela tecnologia de imunoensaios quimioluminescentes (CLIA) de (Diasorin, Saluggia, Itália). Além disso, testes sorológicos para vírus da hepatite, HIV, CMV e EBV serão feitos para excluir outras infecções virais recentes. Hemoculturas e sensibilidade serão realizadas para excluir septicemia. A presença de sinais, sintomas, IgM específica para HPV-B19 e ausência de IgM de outros vírus será considerada como prova de infecção sintomática recente por HPV-B19. Os pacientes serão divididos com base nos critérios anteriores em dois grupos.

Grupo I= pacientes com HHA com infecção sintomática aguda por HPV-B19, Grupo II= pacientes com HHA sem infecção sintomática aguda por HPV-B19. Em seguida, os pacientes do grupo I serão subdivididos de acordo com a doença de base em três subgrupos: Grupo Ia: HPV-B19(+)β-talassemia, Grupo Ib: HPV-B19(+)HS e Grupo Ic: HPV-B19(+)SCA .

Serão comparadas as diferentes características de apresentação da infecção pelo HPV-B19, como várias citopenias, lesão renal aguda (LRA), hepatite e nível de hiperbilirrubinemia no grupo I. A LRA será diagnosticada e classificada de acordo com as últimas diretrizes. Hiperbilirrubinemia extrema será considerada quando bilirrubina total >25 mg/dL. A apresentação clínica inicial foi registrada.

7.4. Outras Investigações O diagnóstico de manifestações extra-hematológicas do HPV-B19, desordens autoimunes associadas, imunodeficiências celulares e humorais será determinado por vários métodos, como detecção de vários autoanticorpos, citometria de fluxo, nível de imunoglobulinas séricas.

Estudos histopatológicos de MO, baço e biópsias hepáticas serão feitos após aceitação dos pacientes em condições restritas e de acordo com diretrizes para indicação de biópsia como:

• Aspiração e biópsia de MO serão feitas para pacientes com BMF grave persistente que não respondeu ao tratamento.
• Biópsia esplênica de pacientes que serão submetidos à esplenectomia eletiva de acordo com as recomendações de esplenectomia no HHA(13).
• A biópsia hepática será feita para pacientes com função hepática persistentemente anormal com teste sorológico positivo para colangite autoimune ou esclerosante para diferenciar a doença subjacente para o manejo adequado.

A avaliação radiológica por ecocardiografia, radiografia de tórax e ossos longos e ultrassonografia abdominal será realizada rotineiramente para triagem de todos os pacientes. Os pacientes com HHA com hiperbilirrubinemia extrema ou icterícia obstrutiva serão avaliados por colangiopancreatografia por ressonância magnética (CPRM).

Os pacientes do grupo I serão acompanhados mensalmente por pelo menos um ano após a infecção pelo HPV-B19. Os pacientes do grupo II serão cuidadosamente acompanhados durante o período de redação deste manuscrito. Durante este período, serão verificadas complicações e perfis laboratoriais, incluindo aspiração de MO, se o paciente apresentar citopenia grave. Todos os pacientes serão escaneados por ecocardiografia e examinados por ultrassom para visualizar o tamanho da vesícula biliar, rins, baço e fígado (cm). Os eventos de interesse serão registrados, como insuficiência da medula óssea (BMF), sequestro de baço, dor torácica, crise vaso-oclusiva, colelitíase, colecistite e coledocolitíase e frequência de transfusão