US quantitativos para avaliação de esteatose hepática em MAFLD com UDFF

1. Contexto da investigação

A MAFLD (DHGNA) é considerada a doença hepática crônica em adultos mais comum no mundo, afetando mais de 30% da população mundial. Estudos anteriores demonstraram que 55% a 80% dos pacientes com DHGNA têm diabetes tipo 2. A avaliação e o diagnóstico precoces das características da esteatose hepática são cruciais para o tratamento ou intervenção oportuna para reduzir o risco de fibrose hepática e inibir a progressão da doença na MAFLD/NAFLD.

Atualmente, a biópsia hepática é considerada o “padrão ouro” para avaliar, classificar e determinar a atividade inflamatória da esteatose e fibrose hepática. No entanto, a biópsia hepática tem certas limitações, como dor, sangramento, infecção, vazamento de bile, levando à incapacidade de usar amplamente e repetir a detecção da biópsia hepática, especialmente para avaliação dinâmica de pacientes durante o tratamento .

Portanto, nos últimos anos, o diagnóstico não invasivo do conteúdo de gordura hepática tem atraído muita atenção. A ultrassonografia convencional é o método de imagem mais comumente utilizado para avaliar a esteatose hepática. A TC abdominal convencional também pode ser utilizada para diagnosticar esteatose hepática, mas sua sensibilidade é semelhante ou até inferior à ultrassonografia, acompanhada de radiação, o que limita sua aplicação no rastreamento e avaliação do fígado gorduroso. Outros métodos de imagem incluem espectroscopia de ressonância magnética (MRS) e codificação de deslocamento químico por ressonância magnética (MRI). A espectroscopia de ressonância magnética (MRS) usa a diferença na frequência de ressonância entre os sinais de prótons de água e gordura para medir a fração de gordura com densidade de prótons (PDFF). A ressonância magnética-PDFF está intimamente relacionada à avaliação histológica do conteúdo de gordura hepática e é atualmente o método não invasivo mais sensível para detectar e quantificar a esteatose hepática.

UDFF é uma tecnologia nova e única para quantificação não invasiva do conteúdo de gordura hepática, equipada no sistema de ultrassom Siemens ACUSON Sequoia. O UDFF é calculado a partir de dois valores de parâmetros: Coeficientes de Atenuação (AC) e Coeficientes de Retroespalhamento (BSC). Estes dois parâmetros são determinados comparando o conteúdo de frequência dos sinais de eco retroespalhados em diferentes profundidades dentro do tecido e o módulo de referência do tecido simulado. Os valores AC e BSC do módulo de referência são conhecidos por serem fixos. Ao comparar, a atenuação dos tecidos pode ser separada e sua CA estimada. A relação entre dois espectros e o AC do módulo também pode ser usada para estimar o coeficiente de retroespalhamento de amostras de tecido. Após calcular e estimar o BSC, um algoritmo matemático proprietário exclusivo foi utilizado para estimar o valor UDFF da amostra de tecido a 3MHz. Converta BSC em UDFF em porcentagem usando um algoritmo especial (P) (linearize o BSC de 3 MHz para obter UDFF). Diferentemente dos valores de AC e BSC, o UDFF obtido por meio de algoritmos especiais apresenta relação linear com o teor de gordura hepática. À medida que o nível de teor de gordura aumenta, o valor do índice UDFF também aumenta.

O UDFF pode quantificar de forma rápida e não invasiva o conteúdo de gordura do fígado em segundos durante o exame de ultrassom abdominal de rotina. Esta tecnologia é não invasiva, indolor, simples e confiável e contribuirá para o diagnóstico e avaliação dinâmica da MAFLD durante o processo de tratamento, desempenhando um papel importante no prognóstico do paciente.

Além da deposição de gordura no fígado (transformação em forma de balão das células do fígado), a fibrose hepática é um importante indicador de monitoramento para a progressão da MAFLD. No sistema de ultrassom Siemens Sequoia, a medição da elastografia por onda de cisalhamento (SWE) pode ser realizada na mesma sonda da tecnologia UDFF, simultaneamente.

Como a MAFLD é uma série de doenças e pode ser combinada com uma variedade de complicações relacionadas ao metabolismo, como doenças cardiovasculares, diabetes tipo 2, levando à complexidade do tratamento da MAFLD. O plano de tratamento inicial para MAFLD envolve atualmente mudanças no estilo de vida, incluindo o controle da dieta e do exercício, conseguindo, em última análise, a perda de peso. A perda de peso, independentemente do método utilizado, está fortemente correlacionada com a melhora histológica da MAFLD, sendo que mesmo uma perda de peso de 5% indica uma redução no fígado gorduroso dos pacientes.

A cirurgia bariátrica (CB) é uma escolha muito atraente para pacientes gravemente obesos. Após a cirurgia bariátrica, podem ocorrer perda de peso a longo prazo (15%-25%) e remissão do diabetes, bem como mortalidade, eventos cardiovasculares e ocorrência de tumores. Estudos demonstraram que a cirurgia bariátrica pode reduzir significativamente o escore de atividade hepática da DHGNA (de 5 para 1), e 33,8% dos pacientes apresentam redução da fibrose hepática. Devido ao uso da biópsia hepática para avaliar alterações histológicas hepáticas na observação de DHGNA / MAFLD durante a cirurgia bariátrica, a biópsia hepática não pode ser amplamente utilizada e detectada repetidamente devido à sua natureza invasiva e às diferenças na avaliação patológica entre os observadores. Especialmente para pacientes durante o tratamento e acompanhamento, é difícil conseguir uma avaliação dinâmica flexível.

Este estudo realizará uma análise detalhada das características ultrassonográficas do fígado de pacientes que planejam se submeter à cirurgia bariátrica. Usando a tecnologia UDFF + SWE, será proposto um novo método para avaliação não invasiva do diagnóstico de classificação MAFLD de fígado gorduroso simples, hepatite gordurosa, fibrose hepática gordurosa e cirrose relacionada. A incidência e os fatores de risco de pacientes com sobrepeso e obesidade com MAFLD serão explorados, e o efeito de reversão do tratamento para perda de peso na MAFLD em pacientes obesos será explorado.

2 Objetivos de pesquisa

O objetivo deste estudo é avaliar prospectivamente o UDFF para detecção de esteatose hepática e quantificação do conteúdo de gordura hepática, enquanto isso avaliar SWE para detecção de fibrose hepática usando uma sonda DAX em pacientes que planejam se submeter à cirurgia bariátrica. Por meio da tecnologia UDFF e da tecnologia de onda de cisalhamento elástica, será proposto um novo método de avaliação de ultrassom não invasivo para diagnóstico de classificação MAFLD de fígado gorduroso simples, hepatite gordurosa, fibrose hepática gordurosa e cirrose relacionada.

3 Protocolo de pesquisa

A tecnologia UDFF foi utilizada para detectar a fração de gordura hepática em pacientes que planejam se submeter à cirurgia bariátrica, enquanto a SWE foi utilizada para monitorar a rigidez hepática. O diagnóstico patológico foi utilizado como padrão ouro para determinar a correlação entre quantidades de características relevantes e fibrose, classificação de inflamação e classificação de esteatose. Equações de regressão múltipla foram estabelecidas para formar pontuações UDFF para diferentes graus de MAFLD e diferentes limiares diagnósticos de classificação. Analisar a sua eficácia diagnóstica através de métodos de verificação internos e externos.

Cada participante será submetido a exame de ultrassom (UDFF+ SWE) antes da cirurgia bariátrica e 1 mês, 3 meses, 6 meses e 12 meses após a cirurgia.

3.1 Observe os itens

3.1.1 Coleta de informações clínicas gerais

Sexo, idade, altura, peso, cintura, IMC, pressão arterial, histórico de hepatite, histórico de diabetes, tratamento antiviral.

História de consumo de álcool (fórmula de cálculo: ingestão diária de álcool (gramas) = ​​consumo de álcool (mililitros) × Teor alcoólico (%) × Gravidade específica do álcool (0,8)

3.1.2 Parâmetros bioquímicos séricos 3.1.2.1 Exames de sangue: hemácias (glóbulos vermelhos), HGB (hemoglobina), leucócitos (glóbulos brancos), NEUT% (porcentagem de neutrófilos), PLT (contagem de plaquetas); 3.1.2.2 TB sérica (bilirrubina total), DB (bilirrubina direta), IB (bilirrubina indireta), ALB (albumina), AST (aspartato aminotransferase), ALT (alanina aminotransferase), GGT（ γ-glutamil transpeptidase, ALP (fosfatase alcalina ); SCr (creatinina sanguínea), AU (ácido úrico sanguíneo); TG (triglicerídeos), CHOL (colesterol total), HDL-C (colesterol de lipoproteína de alta densidade), LDL-C (colesterol de lipoproteína de baixa densidade); glicose, insulina, GHb (hemoglobina glicada); 3.1.2.3 Teste de coagulação sanguínea: TP (tempo de protrombina), INR (razão padronizada internacional); Interleucina 6/8, PCR (proteína C reativa); 3.1.2.4 HBsAg 、 HBsAb 、 HBeAg 、 HBeAb 、 HBcAb 、 DNA de HBV 3.1.3 Ultrassom convencional e exame UDFF+SWE: 3.1.3.1 Equipamento: Sistema de ultrassom Siemens ACUSON Sequoia com sonda C5-1 e sonda DAX.

3.1.3.2 Preparo antes do exame: pacientes em jejum por pelo menos 4 horas e após repouso por pelo menos 20 minutos. Evite fazer testes após fazer dieta (especialmente cafeína) e fumar.

3.1.3.3 Treinamento de observador UDFF: Deve ser realizado por um ultrassonografista experiente. Fornece mais de 50 sessões de treinamento para iniciantes.

3.1.3.4 Configurações do instrumento: Configurações unificadas para frequência, ganho, etc. A profundidade total da imagem durante a medição UDFF é de 15 cm.

3.1.3.5 Exame ultrassonográfico convencional (sonda C5-1): espessura da parede abdominal; eco parenquimatoso do fígado e baço; tamanho do baço; tamanho dos lobos hepáticos: Grau liso da cápsula hepática; Diâmetro da veia porta e velocidade do fluxo sanguíneo.

3.1.3.6 Exame UDFF+SWE (sonda DAX): O participante deitava-se em decúbito dorsal, com a sonda colocada entre as costelas direitas ou sob o apêndice xifóide, evitando a estrutura do ducto intra-hepático. As caixas de amostragem são colocadas no lobo direito do fígado (melhor S5, seguido por S8) e no lobo esquerdo do fígado (segmento S2 ou S3), respectivamente. Instrua o participante a se acalmar e prender a respiração antes de medir para evitar movimentos de Valsalva. Meça os lobos esquerdo e direito do fígado 5 vezes, armazene o mapa e registre os valores medidos.

3.1.3.7 Armazenamento de imagens: 3.1.3.7.1 Imagens em escala de cinza do fígado lobos esquerdos: cortes longitudinais e transversais sob o apêndice xifóide (incluindo a suavidade da cápsula hepática); lobo direito: diâmetro oblíquo sob a costela direita (mostrando o segundo hilo hepático), corte intercostal direito e corte de contraste fígado-rim; 3.1.3.7.2 Diâmetro da veia porta, ultrassom Doppler colorido e mapas de medição de velocidade de fluxo.

3.1.3.7.3 Medição e armazenamento da espessura da parede abdominal; 3.1.3.7.4 Medição do comprimento e espessura do baço. 3.1.3.7.5 UDFF+SWE: 5 imagens de medição para cada lóbulo esquerdo e direito

3.1.4 Exame anatomopatológico (antes da cirurgia): Utilizando agulhas de punção de 18g ou 20g para biópsia hepática percutânea guiada por ultrassom, o comprimento da amostra de tecido deve ser ≥ 15 mm e incluir pelo menos 6 áreas portais completas. Todas as amostras de biópsia hepática foram avaliadas de forma independente por patologistas seniores que desconheciam os dados clínicos. O sistema de pontuação de esteatose, atividade e fibrose hepática (SAF) será usado como padrão de diagnóstico patológico para o diagnóstico de MAFLD.

3.2 Plano de Análise Estatística

3.2.1 As estatísticas descritivas dos dados demográficos serão apresentadas em número total e percentual. Dados contínuos e normalmente distribuídos serão analisados ​​com ANOVA e relatados como média e DP. Dados contínuos e não normalmente distribuídos serão analisados ​​pelo teste de Kruskal-Wallis e relatados como mediana e intervalos interquartis (IQR). Para dados categóricos, as variáveis ​​serão descritas como número e porcentagem, e o teste exato de Fisher será utilizado para análise.

3.2.2 O valor de corte para diagnóstico de esteatose hepática foi de 5% tanto para UDFF, conforme determinado por estudos anteriores. A concordância e a correlação entre UDFF e a esteatose hepática patológica serão avaliadas pelo gráfico de diferença de Bland-Altman, teste T de uma amostra e teste de correlação de Pearson. O valor diagnóstico das medições de US modo B e UDFF para a detecção de esteatose será avaliado pelo cálculo de sensibilidade, especificidade, valores preditivos positivos e negativos (VPP e VPN) e precisão. As curvas características de operação do receptor (ROCs) serão construídas para US modo B e UDFF tomando a esteatose hepática patológica como padrão de referência, e a área sob as curvas (AUC-ROC) será calculada; a comparação das curvas ROC será realizada com o método descrito por Delong et al. Valores de p ≤ 0,05 serão considerados estatisticamente significativos. A análise estatística será realizada utilizando software comercialmente disponível (SPSS 23, IBM; e MedCalc 17.9, MedCalc Software).