Бифуркация Оптимальная стратегия лечения с помощью специальной бифуркации, выделяющей LYMus, по сравнению с обычным стентом Рандомизированное исследование (BIOSS LIM)

Коронарные бифуркационные поражения представляют собой терапевтическую проблему с высокой частотой перипроцедурных осложнений, более высокой частотой рестеноза и тромбоза стента. Это поражения, при которых стентирование не превосходит баллонную ангиопластику в отношении боковой ветви. Многократно в литературе и в повседневной практике было показано, что ангиографически высокие стенозы устьев боковых ветвей не ограничивают кровоток и не вызывают ишемии, поэтому не требуют лечения. С другой стороны, наши собственные данные магнитно-резонансной томографии (МРТ) до и после бифуркационного чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) показали, что возникновение ангиографического стеноза более 70% в диаметре связано с перипроцедурным мионекрозом в области боковой ветви. Этот факт ставит очень важный вопрос о механизмах этого мионекроза. Если в закрытой боковой ветви нет значительного стеноза, ограничивающего кровоток, но есть некоторая степень остаточной ишемии, которая после некоторого периода персистенции может привести к мионекрозу, это будет означать, что необходимо более агрессивное лечение устьевого стеноза. Интересно, что тактика лечения очень важна, так как методики с имплантацией второго стента (с основной целью ограничения ишемии боковой ветви (ББ)) связаны с более высокой степенью повышения тропонина. Конечно, это ассоциация, а не причинно-следственная связь, несмотря на то, что в рандомизированном исследовании она также была подтверждена.

Даже после внедрения стентов с лекарственным покрытием (СЛП) в лечении бифуркационных поражений коронарных артерий остаются важные базовые проблемы. Было высказано предположение, что эти проблемы связаны с неспециализированной конструкцией обычного стента, предназначенного для лечения прямых сегментов сосудов. Таким образом, любая деформация стентов при бифуркационной имплантации зависит от формы, размера и свойств материала ячейки стента (11). Для решения этих проблем было предложено изготовление специализированных бифуркационных стентов (1, 2, 11). Однако специальное «предназначение» само по себе не определено и неясно как терминология - стент может быть предназначен для пациента, соответствующего анатомическим характеристикам конкретной точки бифуркации (диаметры сосудов, углы наклона), что обеспечивает лучшие гемодинамические условия; или стент может быть предназначен для оператора, чтобы сделать процедуру быстрее и безопаснее, устраняя или ограничивая риск нарушения SB. Вероятно, лучший вариант — это сочетание обеих характеристик.

Имеющиеся в настоящее время на рынке стенты обычно отвечают второму требованию. На данный момент доступны три группы стентов - стент проксимального отдела главного сосуда (МК) (Axxess, Devax, США), стентирование МК через ПС с различными конструкциями, обеспечивающими постоянный доступ к ПС, и, наконец, стенты, предназначенные исключительно для СК (Tryton, Sideguard, Бигард). Ни один из этих стентов не соответствовал проксимально-дистальной разнице в размерах МК и не учитывал ангуляции между сосудами. Уровень успеха устройства значительно варьируется (75% - 100%); однако исследование со 100% успехом было проведено только у 11 пациентов. Для всех других устройств вероятность успеха составляет около 85%. Проксимальный стент МК и стенты только SB требуют дополнительной имплантации стента для непредназначенного сосуда. Стенты, предназначенные для постоянного доступа к СБ, имплантируются по 2 проводам, что в действительности делает процедуру более сложной и требовательной, а не упрощает ее (что и было основной целью этих стентов). Причинами являются перекрещивание проводов, перекос проводов при правильной ориентации прибора к АБ (поворотное и осевое позиционирование). Это, наряду с требованием большего размера направляющего катетера, объясняет, почему специализированные стенты не пользуются популярностью в сообществе интервенционной кардиологии.

Стент BiOSS Lim (Balton, Варшава, Польша) полностью отличается от вышеперечисленных систем. Стент удобен в использовании: он проходит по одной проволоке и имеет достаточно низкий профиль (1,08 мм), что позволяет имплантировать его даже через проводниковый катетер 5 Fr. Стент соответствует анатомии бифуркации - соответствует проксимально-дистальному диаметру магистрального сосуда (МК); так как он допускает деформацию в своей средней части, он может точно прилегать к главному сосуду - углу угла главного ответвления, делая широкое отверстие в SB. Если SB должен быть расширен, повторное пересечение стента очень легко, потому что более широкая проксимальная и узкая дистальная части дают шаг вниз в области кончика киля, таким образом проводник сам направляется к SB. Проксимальная и дистальная части стента работают независимо, и SB может быть безопасно расширен без необходимости надувания целостного баллона, так как отсутствует деформация контралатеральной стойки стенки. Это упрощает и сокращает процедуру. И, наконец, конструкция стента препятствует смещению киля, как основному механизму компрометации боковых ветвей.

Цель исследования: сравнить две стратегии вмешательства при бифуркационном лечении - временное Т-стентирование (ПТС) со стентом с лекарственным покрытием (выделение сиролимуса), с надуванием воздушного шара в конце процедуры - наилучшая стратегия лечения на данный момент, со стентированием бифуркационные поражения со специальным бифуркационным стентом с лекарственным покрытием BiOSS Lym.