Estratégia de tratamento ideal para bifurcação com LYMus Eluting Dedicated Bifurcation versus Convention Stent Randomized Study (BIOSS LIM)

As lesões da bifurcação coronária representam um problema terapêutico com altas taxas de complicações periprocedimento, taxas mais altas de reestenose intra-stent e trombose de stent. São lesões em que o stent não é superior à angioplastia com balão no que diz respeito ao ramo lateral. Muitas vezes foi demonstrado, na literatura e na prática diária, que estenose de ramo lateral ostial de alto grau angiograficamente não limita o fluxo e não causa isquemia, portanto não requer tratamento. Por outro lado, nossos próprios dados com ressonância magnética (RM) antes e após a intervenção coronária percutânea (ICP) da bifurcação demonstraram que a ocorrência de estenose angiográfica maior que 70% de diâmetro está associada à mionecrose periprocedimento na região do ramo lateral. Este fato coloca uma questão muito importante sobre os mecanismos desta mionecrose. Se o ramo lateral encarcerado não apresentar estenose significativa limitante do fluxo, mas houver algum grau de isquemia residual, que após algum período de persistência poderia levar à mionecrose, significará que será necessário um tratamento mais agressivo da estenose ostial. É interessante que a estratégia de tratamento seja muito importante, pois as técnicas com implante de segundo stent (com objetivo primário de limitar a isquemia do ramo lateral (SB)) estão associadas a maior grau de aumento da troponina. Claro que isso é associação e não causalidade, apesar de que em estudo randomizado também foi confirmado.

Mesmo após a introdução dos stents farmacológicos (SF) no tratamento das lesões da bifurcação coronariana, importantes problemas básicos permanecem. Foi proposto que esses problemas estão relacionados ao design não dedicado de stent convencional destinado ao tratamento de segmentos retos de vasos. Assim, qualquer deformação dos stents durante a implantação da bifurcação depende da forma da célula do stent, tamanho e propriedades do material (11). Para resolver esses problemas, foi sugerido fazer stents de bifurcação dedicados (1, 2, 11). No entanto, a "dedicação" especial per se não está definida e não é clara como terminologia - o stent poderia ser dedicado para o paciente se adequar às características anatômicas de determinado ponto de bifurcação (diâmetros dos vasos, angulações), proporcionando melhores condições hemodinâmicas; ou stent pode ser dedicado ao operador para tornar o procedimento mais rápido e seguro, eliminando ou limitando o comprometimento do SB. Provavelmente a melhor opção é a combinação de ambas as características.

Os stents atualmente disponíveis no mercado geralmente visam o segundo requisito. Três grupos de stents estão disponíveis neste momento - stent proximal do vaso principal (MV) (Axxess, Devax, EUA), stent MV através do SB com designs diferentes tornando possível o acesso permanente ao SB e, finalmente, stents exclusivamente dedicados ao SB (Tryton, Sideguard, Biguarda). Nenhum desses stents não correspondeu à diferença de tamanho de VM proximal - distal nem levou em consideração entre as angulações dos vasos. A taxa de sucesso do dispositivo varia consideravelmente (75% - 100%); porém o estudo com 100% de sucesso foi realizado em apenas 11 pacientes. Para todos os outros dispositivos, a taxa de sucesso é de cerca de 85%. O stent MV proximal e os stents apenas SB requerem implantação de stent adicional para vasos não pretendidos. Os stents projetados para ter acesso permanente ao SB são implantados em 2 fios, o que na verdade torna o procedimento mais difícil e exigente, em vez de simplificá-lo (que era a intenção inicial desses stents). Os motivos são fios cruzados, polarização do fio na orientação adequada do dispositivo para SB (posicionamento rotacional e axial). Isso, juntamente com a exigência de tamanho maior do cateter-guia, explica por que os stents dedicados não ganham popularidade na comunidade de cardiologia intervencionista.

O stent BioSS Lim (Balton, Varsóvia, Polônia) é completamente diferente dos sistemas acima. O stent foi projetado para ser fácil de usar: é rastreado em um fio e seu perfil é bastante baixo (1,08 mm), o que permite implantá-lo mesmo através de cateter-guia de 5 Fr. O stent se ajusta à anatomia da bifurcação - corresponde aos diâmetros proximal - distal do vaso principal (MV); por permitir deformações em sua parte central pode se adequar exatamente ao ângulo do vaso principal - ângulo do ramal principal, fazendo ampla abertura para SB. Se o SB precisar ser dilatado, o recruzamento do stent é muito fácil, porque as partes proximais mais largas e distais estreitas dão um passo para baixo na região da ponta da carina, desta forma o fio autodirecionado para o SB. As partes proximal e distal do stent funcionam independentemente e o SB pode ser dilatado com segurança sem a necessidade de inflar o balão de beijo, pois não há deformação do suporte da parede contralateral. Isso simplifica e encurta o procedimento. E, finalmente, a construção do stent evita o deslocamento da carina, como mecanismo básico de comprometimento do ramo lateral.

Objetivos do estudo: comparar duas estratégias de intervenção para o tratamento da bifurcação - T-stent provisório (PTS) com stent farmacológico (eluição de sirolimus), com inflação de balão kissing no final do procedimento - a melhor estratégia de tratamento no momento, com stent de lesões de bifurcação com stent farmacológico dedicado para bifurcação BiOSS Lym.