BIfurcación Estrategia de tratamiento óptimo con estudio aleatorizado de bifurcación dedicada con liberación de LYMus versus stent convencional (BIOSS LIM)

Las lesiones en bifurcación coronaria plantean un problema terapéutico con altas tasas de complicaciones periprocedimiento, altas tasas de reestenosis intra-stent y trombosis del stent. Estas son lesiones en las que la colocación de stent no es superior a la angioplastia con balón en cuanto a la rama lateral. Se ha demostrado muchas veces, en la literatura y en la práctica diaria, que la estenosis de la rama lateral ostial angiográficamente de alto grado no limita el flujo y no causa isquemia, por lo que no requiere tratamiento. Por otro lado, nuestros propios datos con imágenes de resonancia magnética (IRM) antes y después de la intervención coronaria percutánea (ICP) en bifurcación demostraron que la aparición de estenosis angiográfica de más del 70% de diámetro se asocia con mionecrosis periprocedimiento en la región de la rama lateral. Este hecho plantea una cuestión muy importante sobre los mecanismos de esta mionecrosis. Si la rama lateral encarcelada no tiene una estenosis significativa que limite el flujo, pero hay cierto grado de isquemia residual, que después de un período de persistencia podría conducir a una mionecrosis, significará que se necesita un tratamiento más agresivo de la estenosis ostial. Es interesante que la estrategia de tratamiento es muy importante, porque las técnicas con la implantación de un segundo stent (con el objetivo principal de limitar la isquemia de la rama lateral (RS)) se asocian con un mayor grado de aumento de troponina. Por supuesto, esto es asociación y no causalidad, a pesar de que en un estudio aleatorizado también se confirmó.

Incluso después de la introducción de los stents liberadores de fármacos (SFA) en el tratamiento de las lesiones de bifurcación coronaria, persisten importantes problemas básicos. Se propuso que estos problemas están relacionados con el diseño no dedicado del stent convencional destinado al tratamiento de segmentos de vasos rectos. Por lo tanto, cualquier deformación de los stents durante la implantación de la bifurcación depende de la forma, el tamaño y las propiedades del material de la celda del stent (11). Para resolver estos problemas se sugirió hacer stents de bifurcación dedicados (1, 2, 11). Sin embargo, la "dedicación" especial per se no está definida y no está clara como terminología: el stent podría dedicarse al ajuste del paciente a las características anatómicas de un punto de bifurcación particular (diámetros de los vasos, angulaciones), brindando mejores condiciones hemodinámicas; o el stent podría ser dedicado para que el operador haga el procedimiento más rápido y seguro, eliminando o limitando el compromiso de SB. Probablemente la mejor opción sea la combinación de ambas características.

Los stents actualmente disponibles en el mercado generalmente tienen como objetivo el segundo requisito. Hay tres grupos de stents disponibles en este momento: stent de vaso principal proximal (MV) (Axxess, Devax, EE. UU.), stent de MV a través de la SB con diferentes diseños que hacen posible el acceso permanente a la SB y, finalmente, stents exclusivos de SB (Tryton, Sideguard, Biguardia). Ninguno de estos stents coincidió con la diferencia de tamaño de la VM proximal-distal ni tuvo en cuenta las angulaciones de los vasos. La tasa de éxito del dispositivo varía considerablemente (75% - 100%); sin embargo, el estudio con 100% de éxito se realizó en solo 11 pacientes. Para todos los demás dispositivos, la tasa de éxito es de alrededor del 85%. El stent de VM proximal y los stents solo para SB requieren la implantación de stents adicionales para vasos no previstos. Los stents diseñados para tener acceso permanente a la RS se implantan sobre 2 hilos, lo que en realidad hace que el procedimiento sea más difícil y exigente en lugar de simplificarlo (que era la intención principal de esos stents). Las razones son los cables entrecruzados, la polarización de los cables en la orientación adecuada del dispositivo a SB (posicionamiento rotacional y axial). Esto, junto con el requisito de un tamaño de catéter guía más grande, explica por qué los stents dedicados no ganan popularidad en la comunidad de cardiología intervencionista.

El stent BiOSS Lim (Balton, Varsovia, Polonia) es completamente diferente de los sistemas anteriores. El stent está diseñado para ser fácil de usar: se guía sobre un alambre y su perfil es bastante bajo (1,08 mm), lo que permite implantarlo incluso a través de un catéter guía de 5 Fr. El stent se ajusta a la anatomía de la bifurcación - coincide con los diámetros proximal - distal del vaso principal (MV); al permitir la deformación en su parte media puede adaptarse exactamente al ángulo vaso principal - ramal principal, haciendo amplia apertura a SB. Si se debe dilatar la RL, el recruzamiento del stent es muy fácil, porque las partes proximales más anchas y las distales más estrechas dan paso hacia abajo en la región de la punta de la carina, de esta manera se dirige el alambre hacia la RL. Las partes proximal y distal del stent funcionan de forma independiente y la SB podría dilatarse de forma segura sin necesidad de inflar el globo de besos ya que no se deforma el puntal de la pared contralateral. Esto simplifica y acorta el procedimiento. Y finalmente, la construcción del stent evita el desplazamiento de la carina, como mecanismo básico del compromiso de la rama lateral.

Objetivos del estudio: comparar dos estrategias de intervención para el tratamiento de la bifurcación - colocación de stent en T provisional (PTS) con stent liberador de fármaco (eluyente de sirolimus), con kissing balloon inflado al final del procedimiento - la mejor estrategia de tratamiento en este momento, con colocación de stent de Lesiones en bifurcación con stent liberador de fármaco en bifurcación dedicado BiOSS Lym.