Stratégie de traitement optimale de la bifurcation avec LYMus éluant une bifurcation dédiée par rapport à une étude randomisée sur le stent conventionnel (BIOSS LIM)

Les lésions de bifurcation coronarienne posent un problème thérapeutique avec des taux élevés de complications périprocédurales, des taux plus élevés de resténose intra-stent et de thrombose de stent. Ce sont des lésions où le stenting n'est pas supérieur à l'angioplastie par ballonnet en ce qui concerne la branche latérale. Il a été démontré à plusieurs reprises, dans la littérature et dans la pratique quotidienne, que la sténose de la branche latérale ostiale de haut grade angiographique ne limite pas le débit et ne provoque pas d'ischémie, donc ne nécessite pas de traitement. De l'autre côté, nos propres données d'imagerie par résonance magnétique (IRM) avant et après une intervention coronarienne percutanée (ICP) de bifurcation ont démontré que la survenue d'une sténose angiographique de plus de 70 % de diamètre est associée à une myonécrose périprocédurale dans la région de la branche latérale. Ce fait pose une question très importante sur les mécanismes de cette myonécrose. Si la branche latérale emprisonnée n'a pas de sténose significative limitant le flux, mais qu'il existe un certain degré d'ischémie résiduelle, qui après une certaine période de persistance pourrait conduire à une myonécrose, signifiera qu'un traitement plus agressif de la sténose ostiale est nécessaire. Il est intéressant de noter que la stratégie de traitement est très importante, car les techniques avec implantation d'un deuxième stent (avec pour objectif principal de limiter l'ischémie des branches latérales (SB)) sont associées à une augmentation de la troponine de plus haut degré. Bien sûr, il s'agit d'une association et non d'une causalité, même si cela a également été confirmé dans une étude randomisée.

Même après l'introduction des stents à élution médicamenteuse (DES) dans le traitement des lésions de la bifurcation coronarienne, d'importants problèmes de base subsistent. Il a été proposé que ces problèmes soient liés à la conception non dédiée d'un stent conventionnel destiné au traitement de segments de vaisseau rectilignes. Ainsi, toute déformation des stents lors de l'implantation de la bifurcation dépend de la forme, de la taille et des propriétés du matériau de la cellule du stent (11). Pour résoudre ces problèmes, il a été suggéré de fabriquer des stents dédiés à la bifurcation (1, 2, 11). Cependant, la «dédicace» spéciale en soi n'est pas définie et la terminologie n'est pas claire - le stent pourrait être dédié au patient s'adaptant aux caractéristiques anatomiques d'un point de bifurcation particulier (diamètres des vaisseaux, angulations), offrant de meilleures conditions hémodynamiques ; ou un stent pourrait être dédié à l'opérateur pour rendre la procédure plus rapide et plus sûre, éliminant ou limitant le compromis SB. La meilleure option est probablement la combinaison des deux caractéristiques.

Les stents actuellement disponibles sur le marché ciblent généralement la deuxième exigence. Trois groupes de stents sont disponibles à l'heure actuelle - le stent du vaisseau principal proximal (MV) (Axxess, Devax, USA), le stent MV à travers le SB avec différentes conceptions permettant un accès permanent au SB et enfin les stents purement dédiés au SB (Tryton, Sideguard, Biguard). Aucun de ces stents ne correspondait à la différence de taille MV proximale - distale ni ne prenait en compte les angulations entre les vaisseaux. Le taux de réussite de l'appareil varie considérablement (75 % - 100 %) ; cependant l'étude avec 100% de réussite a été réalisée chez seulement 11 patients. Pour tous les autres appareils, le taux de réussite est d'environ 85 %. Le stent proximal MV et les stents SB uniquement nécessitent l'implantation d'un stent supplémentaire pour le vaisseau non prévu. Les stents conçus pour avoir un accès permanent au SB sont implantés sur 2 fils, ce qui en réalité rend la procédure plus difficile et exigeante plutôt que de la simplifier (ce qui était l'intention première de ces stents). Les raisons sont les fils qui s'entrecroisent, la polarisation des fils dans la bonne orientation de l'appareil vers SB (positionnement en rotation et axial). Ceci, ainsi que l'exigence d'une plus grande taille de cathéter guide, explique pourquoi les stents dédiés ne gagnent pas en popularité dans la communauté de la cardiologie interventionnelle.

Le stent BiOSS Lim (Balton, Varsovie, Pologne) est complètement différent des systèmes ci-dessus. Le stent est conçu pour être convivial : il est suivi sur un fil et son profil est assez bas (1,08 mm), ce qui permet de l'implanter même à travers un cathéter guide de 5 Fr. Le stent s'adapte à l'anatomie de la bifurcation - il correspond aux diamètres proximaux - distaux du vaisseau principal (MV) ; comme il permet la déformation dans sa partie médiane, il peut s'adapter exactement à l'angle de l'angle du vaisseau principal et de la branche principale, ce qui permet une large ouverture vers SB. Si le SB doit être dilaté, le recroisement de l'endoprothèse est très facile, car les parties proximales plus larges et distales étroites donnent une réduction à la région de la pointe de la carène, de cette manière le fil auto-direct vers le SB. Les parties proximale et distale du stent fonctionnent indépendamment et le SB peut être dilaté en toute sécurité sans qu'il soit nécessaire d'embrasser le gonflage du ballon, car aucune déformation de l'entretoise de la paroi controlatérale. Cela simplifie et raccourcit la procédure. Et enfin, la construction du stent empêche le déplacement de la carène, en tant que mécanisme de base de la compromission des branches latérales.

Objectifs de l'étude : comparer deux stratégies d'intervention pour le traitement de la bifurcation - le stent en T provisoire (PTS) avec stent à élution médicamenteuse (élution au sirolimus), avec gonflage par ballonnet en fin d'intervention - la meilleure stratégie de traitement à l'heure actuelle, avec stent de lésions de bifurcation avec stent bifurcation dédié à élution médicamenteuse BiOSS Lym.