Проспективное обсервационное исследование пациентов, не ответивших на ИПП

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) является распространенным хроническим заболеванием, поражающим примерно 20% взрослого населения США. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь характеризуется рядом симптомов, двумя из которых являются частая изжога и отрыжка кислым. Невылеченный или недолеченный гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР) может привести к осложнениям, включая эрозии пищевода, стриктуры, аденокарциному пищевода и ухудшение качества жизни.

Ингибиторы протонной помпы (ИПП) в настоящее время являются основой медикаментозной терапии симптомов ГЭРБ. Несмотря на их эффективность, несколько исследований показали, что значительная часть пациентов с ГЭРБ либо частично, либо не отвечает на терапию ИПП, что определяется как симптомы изжоги и/или регургитации, которые не купируются стандартной или двойной дозой ИПП в течение минимального времени. испытание 8 недель. Обзор 19 исследований, посвященных пациентам с ГЭРБ, получавшим ИПП, показал, что в обсервационных исследованиях общая распространенность частичного ответа или отсутствия ответа составила до 45%. Нерандомизированные исследования выявили распространенность 17% при определении «постоянной мучительной изжоги» и 28% при определении беспокоящей регургитации, в то время как рандомизированные исследования показали распространенность 32% и 28% соответственно.

Текущие руководства рекомендуют 8-недельный курс ежедневного применения ИПП для лечения симптомов, предположительно вторичных по отношению к ГЭРБ. Однако, если симптомы ГЭРБ сохраняются, несмотря на правильный прием ИПП, необходимо пройти обследование. Национальные руководства рекомендуют пациентам с симптомами ГЭРБ, у которых эмпирическая терапия ИПП оказалась неэффективной, провести эндоскопию верхних отделов кишечника (ЭГДС). Эта рекомендация основана на данных, показывающих, что пациенты, не реагирующие на ИПП, могут иметь заболевания (например, язвенную болезнь, диспепсию, эозинофильный эзофагит, рак), которые могут быть идентифицированы только с помощью ЭГДС. Во время эндоскопии верхних отделов пищевода можно установить 48-часовую беспроводную рН-капсулу для измерения кислотного рефлюкса в дистальный отдел пищевода. Было показано, что эта рекомендуемая практика является экономически эффективной. Если 48-часовое беспроводное капсульное исследование pH подтверждает патологический кислотный рефлюкс, тогда диагноз кислотного рефлюкса подтверждается, и пациенту следует возобновить прием ИПП с соответствующим консультированием относительно того, как правильно принимать ИПП. Перевод пациента на альтернативный ИПП является разумной стратегией, поскольку некоторые пациенты лучше реагируют на один ИПП, чем на другой. Кроме того, во время этой индексной эндоскопии следует взять биопсию пищевода для исключения эозинофильного эзофагита.

Некоторые пациенты в клинической практике ранее проходили обследование в связи с симптомами ГЭРБ. У пациентов с подтвержденной ГЭРБ (например, предшествовавшая ЭГДС с эзофагитом LA степени B-D, известным пищеводом Барретта, предшествующими положительными тестами рН на терапии ИПП или без нее), у которых сохраняются симптомы ГЭРБ при ежедневном приеме ИПП, в руководствах рекомендуется проводить рН-импедансометрию. проводят ежедневную терапию ИПП. Руководящие принципы не рекомендуют тестирование на b.i.d. Терапия ИПП, поскольку большинству пациентов с ГЭРБ не требуется терапия ИПП два раза в день. В этой популяции пациентов (не ответивших на ИПП с доказанной ГЭРБ) импеданс-рН-тестирование предпочтительнее 48-часового беспроводного капсульного рН-теста, поскольку также можно обнаружить некислотный рефлюкс. Чтобы быть экономически выгодным и уменьшить количество ненужных ФГДС, если эндоскопия верхних отделов выполнялась недавно, импедансометрия-pH может быть выполнена после точной локализации нижнего пищеводного сфинктера с использованием эзофагеальной манометрии высокого разрешения (HREM). Если импеданс-pH-тест отрицательный (нормальный) при ежедневной терапии ИПП, демонстрируя, что кислотный рефлюкс находится под контролем, то следует рассмотреть второй диагноз (например, функциональная диспепсия, гастропарез, нарушение моторики пищевода). Если мониторинг импеданса-pH демонстрирует аномальный кислотный рефлюкс при ежедневной терапии ИПП, то руководства рекомендуют увеличить дозу ИПП до двух раз в день и переоценить симптомы через 8 недель.

Клинические пути лечения, описанные выше, основаны на национальных руководствах и продвигаются как стандарты медицинской помощи. Однако, несмотря на то, что в этих руководствах рекомендуются различные диагностические пути для пациентов, которые не реагируют на ИПП, существует мало «реальных» данных, подтверждающих эти рекомендации, и нет информации об исходах лечения этих пациентов с использованием этих диагностических методов. пути. Простая цель этого исследования состоит в том, чтобы выявить пациентов с симптомами ГЭРБ, которые не отвечают на ИПП, а также определить и количественно определить тип, количество и результаты диагностических тестов, рекомендованных национальными руководствами.