Uno studio prospettico e osservazionale del PPI non rispondente

La malattia da reflusso gastroesofageo (GERD) è una condizione cronica comune, che colpisce circa il 20% della popolazione adulta americana. La malattia da reflusso gastroesofageo è caratterizzata da una serie di sintomi, i 2 più comuni sono il bruciore di stomaco frequente e il rigurgito acido. Il reflusso gastroesofageo (GER) non trattato o non trattato può portare a complicanze tra cui erosioni esofagee, stenosi, adenocarcinoma esofageo e compromissione della qualità della vita.

Gli inibitori della pompa protonica (PPI) sono ora il cardine della terapia medica per i sintomi della MRGE. Nonostante la loro efficacia, diversi studi hanno dimostrato che una percentuale significativa di pazienti con GERD risponde parzialmente o non risponde alla terapia con PPI, definita come sintomi di bruciore di stomaco e/o rigurgito non alleviati da una dose standard o doppia di un PPI durante un minimo prova di 8 settimane. Una revisione di 19 studi che hanno esaminato i pazienti con GERD trattati con PPI ha rilevato una prevalenza complessiva di parziali e non responsivi fino al 45% negli studi osservazionali. Studi non randomizzati hanno rivelato una prevalenza del 17% quando definito come "bruciore di stomaco fastidioso persistente" e del 28% quando definito come rigurgito fastidioso, mentre gli studi randomizzati hanno rivelato tassi di prevalenza rispettivamente del 32% e del 28%.

Le attuali linee guida raccomandano una prova di 8 settimane di un IPP giornaliero per il trattamento dei sintomi ritenuti secondari alla MRGE. Tuttavia, se i sintomi di GERD persistono nonostante l'assunzione corretta del PPI, è necessario eseguire il test. Le linee guida nazionali raccomandano che i pazienti con sintomi di MRGE che hanno fallito la terapia empirica con un PPI vengano sottoposti a endoscopia superiore (EGD). Questa raccomandazione si basa su dati che mostrano che il paziente che non risponde agli IPP può avere un disturbo (ad es. ulcera peptica, dispepsia, esofagite eosinofila, cancro) che può essere identificato solo dall'EGD. Durante l'endoscopia superiore, è possibile posizionare una capsula pH wireless da 48 ore per misurare il reflusso acido nell'esofago distale. Questa pratica raccomandata ha dimostrato di essere conveniente. Se lo studio della capsula pH wireless di 48 ore documenta il reflusso acido patologico, allora la diagnosi di reflusso acido è confermata e il paziente deve essere ripreso con un PPI con un'adeguata consulenza su come assumere correttamente un PPI. Passare il paziente a un PPI alternativo è una strategia ragionevole, poiché alcuni pazienti rispondono meglio a un PPI piuttosto che a un altro. Inoltre, durante questa endoscopia indice, devono essere eseguite biopsie dell'esofago per escludere l'esofagite eosinofila.

Alcuni pazienti nella pratica clinica sono stati precedentemente sottoposti a test a causa dei loro sintomi di GERD. Nei pazienti con comprovata GERD (ad es., precedente EGD con esofagite di Grado B-D LA, esofago di Barrett noto, precedenti test del pH positivi durante o senza terapia con PPI) che continuano ad avere sintomi di GERD con un IPP giornaliero, le linee guida raccomandano di eseguire il test del pH dell'impedenza eseguito sulla terapia quotidiana con PPI. Le linee guida sconsigliano di testare su b.i.d. Terapia con PPI, dal momento che la maggior parte dei pazienti con GERD non necessita di terapia con PPI due volte al giorno. In questa popolazione di pazienti (i PPI non responsivi con MRGE comprovata), il test del pH dell'impedenza è preferibile al test della capsula del pH wireless di 48 ore poiché è possibile rilevare anche il reflusso non acido. Per essere economicamente vantaggiosi e per ridurre il numero di EGD non necessari, se l'endoscopia superiore è stata eseguita di recente, è possibile eseguire il test del pH dell'impedenza dopo un'accurata localizzazione dello sfintere esofageo inferiore utilizzando la manometria esofagea ad alta risoluzione (HREM). Se il test di impedenza-pH è negativo (normale) durante la terapia quotidiana con PPI, dimostrando che il reflusso acido è controllato, allora dovrebbe essere presa in considerazione una seconda diagnosi (per es., dispepsia funzionale, gastroparesi, un disturbo della motilità esofagea). Se il monitoraggio del pH dell'impedenza dimostra un reflusso acido anomalo durante la terapia quotidiana con PPI, le linee guida raccomandano di aumentare la dose di PPI a due volte al giorno e di rivalutare i sintomi a 8 settimane.

I percorsi di trattamento clinico delineati sopra si basano su linee guida nazionali e sono promossi come standard di cura. Tuttavia, nonostante il fatto che queste linee guida raccomandino percorsi diagnostici distinti per i pazienti che non rispondono agli IPP, ci sono pochi dati del "mondo reale" a supporto di queste linee guida e nessuna informazione sui risultati di questi pazienti che vengono trattati utilizzando questi metodi diagnostici percorsi. Il semplice obiettivo di questo studio è identificare il paziente non responder all'IPP con sintomi di GERD e identificare e quantificare il tipo, il numero e gli esiti dei test diagnostici raccomandati dalle linee guida nazionali.