Prospektywne, obserwacyjne badanie osób niereagujących na PPI

Choroba refluksowa przełyku (GERD) jest częstym schorzeniem przewlekłym, dotykającym około 20% dorosłej populacji amerykańskiej. Choroba refluksowa przełyku charakteryzuje się wieloma objawami, z których 2 najczęstszymi to częsta zgaga i zarzucanie kwaśnej treści żołądkowej. Nieleczony lub niedostatecznie leczony refluks żołądkowo-przełykowy (GER) może prowadzić do powikłań, w tym nadżerek przełyku, zwężeń, gruczolakoraka przełyku i pogorszenia jakości życia.

Inhibitory pompy protonowej (PPI) są obecnie podstawą terapii medycznej objawów GERD. Pomimo ich skuteczności, w kilku badaniach wykazano, że znaczna część pacjentów z GERD jest częściowa lub nie reaguje na leczenie PPI, co definiuje się jako objawy zgagi i/lub zarzucania treści żołądkowej, które nie ustępują po standardowej lub podwójnej dawce PPI przez co najmniej okres próbny 8 tygodni. Przegląd 19 badań dotyczących pacjentów z GERD leczonych PPI wykazał ogólną częstość występowania częściowej i braku odpowiedzi do 45% w badaniach obserwacyjnych. Badania nierandomizowane wykazały częstość występowania na poziomie 17%, gdy zdefiniowano ją jako „utrzymującą się dokuczliwą zgagę” i 28%, gdy zdefiniowano ją jako kłopotliwą niedomykalność, podczas gdy badania z randomizacją wykazały częstość występowania wynoszącą odpowiednio 32% i 28%.

Aktualne wytyczne zalecają 8-tygodniową próbę codziennego podawania PPI w leczeniu objawów uważanych za wtórne do GERD. Jeśli jednak objawy GERD utrzymują się pomimo prawidłowego przyjmowania PPI, konieczne jest wykonanie testów. Wytyczne krajowe zalecają, aby pacjenci z objawami GERD, u których empiryczna terapia PPI zakończyła się niepowodzeniem, byli poddawani endoskopii górnego odcinka przewodu pokarmowego (EGD). Zalecenie to opiera się na danych wskazujących, że u pacjenta niereagującego na PPI może występować zaburzenie (np. Podczas endoskopii górnego odcinka przełyku można umieścić 48-godzinną bezprzewodową kapsułę pH w celu pomiaru refluksu kwasu do dystalnej części przełyku. Wykazano, że ta zalecana praktyka jest opłacalna. Jeśli 48-godzinne badanie bezprzewodowej kapsuły pH wykaże patologiczny refluks żołądkowy, wówczas diagnoza refluksu żołądkowego zostaje potwierdzona, a pacjentowi należy ponownie rozpocząć stosowanie PPI z odpowiednimi poradami dotyczącymi prawidłowego przyjmowania PPI. Zamiana pacjenta na alternatywny PPI jest rozsądną strategią, ponieważ niektórzy pacjenci reagują lepiej na jeden PPI niż na inny. Ponadto podczas tej endoskopii wskaźnikowej należy pobrać biopsje przełyku, aby wykluczyć eozynofilowe zapalenie przełyku.

Niektórzy pacjenci w praktyce klinicznej przeszli wcześniej badania z powodu objawów GERD. U pacjentów z potwierdzonym GERD (np. przebytym EGD z zapaleniem przełyku stopnia B-D w skali LA, rozpoznanym przełykiem Barretta, wcześniejszymi dodatnimi testami pH w trakcie leczenia PPI lub bez), u których objawy GERD nadal występują przy codziennym stosowaniu PPI, wytyczne zalecają wykonanie impedancyjnego badania pH wykonywane w ramach codziennej terapii PPI. Wytyczne nie zalecają testowania na b.i.d. Terapia PPI, ponieważ większość pacjentów z GERD nie wymaga terapii PPI dwa razy dziennie. W tej populacji pacjentów (osoby niereagujące na PPI z potwierdzoną refluksem żołądkowo-przełykowym) badanie impedancji-pH jest lepsze niż 48-godzinne bezprzewodowe badanie kapsułek pH, ponieważ można również wykryć refluks niekwaśny. Aby być opłacalnym i zmniejszyć liczbę niepotrzebnych EGD, jeśli niedawno wykonano endoskopię górnego odcinka przewodu pokarmowego, badanie impedancji-pH można wykonać po dokładnej lokalizacji dolnego zwieracza przełyku za pomocą manometrii przełyku o wysokiej rozdzielczości (HREM). Jeśli test impedancji-pH jest ujemny (normalny) podczas codziennej terapii PPI, wykazując, że refluks żołądkowy jest kontrolowany, należy rozważyć drugie rozpoznanie (np. dyspepsja czynnościowa, gastropareza, zaburzenie motoryki przełyku). Jeśli monitorowanie impedancji i pH wykaże nieprawidłowy refluks żołądkowy podczas codziennej terapii PPI, wówczas wytyczne zalecają zwiększenie dawki PPI do dwóch razy dziennie i ponowną ocenę objawów po 8 tygodniach.

Opisane powyżej ścieżki leczenia klinicznego są oparte na krajowych wytycznych i są promowane jako standardy opieki. Jednak pomimo faktu, że te wytyczne zalecają różne ścieżki diagnostyczne dla pacjentów, którzy nie reagują na PPI, istnieje niewiele „rzeczywistych” danych na poparcie tych wytycznych i brak informacji o wynikach tych pacjentów, którzy są leczeni za pomocą tych diagnostycznych ścieżki. Prostym celem tego badania jest identyfikacja pacjentów niereagujących na PPI z objawami GERD oraz identyfikacja i ilościowa ocena rodzaju, liczby i wyników badań diagnostycznych zalecanych przez krajowe wytyczne.