En prospektiv, observationsstudie av PPI:s icke-svarare

Gastroesofageal refluxsjukdom (GERD) är ett vanligt kroniskt tillstånd som drabbar cirka 20 % av den amerikanska vuxna befolkningen. Gastroesofageal refluxsjukdom kännetecknas av ett antal symtom, de 2 vanligaste är frekvent halsbränna och sura uppstötningar. Obehandlad eller underbehandlad gastroesofageal reflux (GER) kan leda till komplikationer inklusive esofaguserosion, förträngningar, esofagusadenokarcinom och försämrad livskvalitet.

Protonpumpshämmare (PPI) är nu stöttepelaren i medicinsk behandling för symtom på GERD. Trots deras effektivitet har flera studier visat att en betydande andel av GERD-patienter antingen delvis eller inte svarar på PPI-behandling, definierat som symtom på halsbränna och/eller uppstötningar som inte lindras av vare sig en standard- eller dubbeldos av en PPI under ett minimum prov på 8 veckor. En genomgång av 19 studier som tittade på GERD-patienter behandlade med PPI fann en total prevalens av partiella och icke-svarare på upp till 45 % i observationsstudier. Icke-randomiserade studier avslöjade en prevalens på 17 % när det definieras som "ihållande besvärande halsbränna" och 28 % när det definieras som besvärande uppstötningar, medan randomiserade studier visade prevalenser på 32 % respektive 28 %.

Nuvarande riktlinjer rekommenderar en 8-veckors prövning av en daglig PPI för behandling av symtom som anses vara sekundära till GERD. Men om GERD-symtom kvarstår trots att PPI tas korrekt, krävs testning. Nationella riktlinjer rekommenderar att patienter med GERD-symtom som har misslyckats med empirisk behandling med PPI genomgår övre endoskopi (EGD). Denna rekommendation är baserad på data som visar att patienten som inte svarar PPI kan ha en störning (t.ex. magsår, dyspepsi, eosinofil esofagit, cancer) som endast kan identifieras av EGD. Under övre endoskopi kan en 48-timmars trådlös pH-kapsel placeras för att mäta sura uppstötningar i den distala matstrupen. Denna rekommenderade praxis har visat sig vara kostnadseffektiv. Om 48-timmarsstudien med trådlösa pH-kapslar dokumenterar patologisk sura uppstötningar, bekräftas diagnosen sura uppstötningar och patienten bör återupptas med en PPI med lämplig rådgivning om hur man tar en PPI korrekt. Att byta patienten till en alternativ PPI är en rimlig strategi, eftersom vissa patienter svarar bättre på en PPI än en annan. Under denna indexendoskopi bör dessutom biopsier av matstrupen tas för att utesluta eosinofil matstrupe.

Vissa patienter i klinisk praktik har tidigare genomgått testning på grund av sina GERD-symtom. Hos patienter med bevisad GERD (t.ex. tidigare EGD med LA Grade B-D esofagit, känd Barretts esofagus, tidigare positiva pH-tester antingen på eller utanför PPI-behandling) som fortsätter att ha GERD-symtom på en daglig PPI, rekommenderar riktlinjer att impedans-pH-testning görs utförs på daglig PPI-terapi. Riktlinjer rekommenderar inte testning på b.i.d. PPI-behandling, eftersom de flesta patienter med GERD inte behöver PPI-behandling två gånger dagligen. I denna patientpopulation (PPI-icke-svarare med beprövad GERD) är impedans-pH-testning att föredra framför 48-timmars trådlös pH-kapseltestning eftersom icke-sur reflux också kan detekteras. För att vara kostnadseffektiv och för att minska antalet onödiga EGD, om övre endoskopi nyligen utfördes, kan impedans-pH-testning utföras efter noggrann lokalisering av den nedre esofagussfinktern med hjälp av högupplöst esofagusmanometri (HREM). Om impedans-pH-testet är negativt (normalt) vid daglig PPI-behandling, vilket visar att sura uppstötningar är kontrollerade, bör en andra diagnos övervägas (t.ex. funktionell dyspepsi, gastropares, en esofagusmotilitetsstörning). Om impedans-pH-övervakning visar onormal sura uppstötningar vid daglig PPI-behandling, rekommenderar riktlinjer att PPI-dosen ökas till två gånger dagligen och symtomen omvärderas efter 8 veckor.

De kliniska behandlingsvägarna som beskrivs ovan är baserade på nationella riktlinjer och främjas som standarder för vården. Men trots det faktum att dessa riktlinjer rekommenderar distinkta diagnostiska vägar för patienter som inte svarar på PPI, finns det lite "verkliga" data som stöder dessa riktlinjer och ingen information om resultaten för dessa patienter som behandlas med dessa diagnostiska metoder. vägar. Det enkla målet med denna studie är att identifiera den PPI-icke-svarande patienten med GERD-symtom och identifiera och kvantifiera typen, antalet och resultaten av diagnostiska tester som rekommenderas av nationella riktlinjer.