Последующее наблюдение за острой сердечной недостаточностью: проспективное эхокардиографическое и клиническое исследование (БУДУЩЕЕ) (FUTURE-HIT)

Острая сердечная недостаточность (ОСН) определяется как быстрое начало или быстрое ухудшение типичных признаков и симптомов сердечной недостаточности (СН) в соответствии с рекомендациями Европейского общества кардиологов 2016 года. Это опасное клиническое состояние для жизни пациента, требующее неотложной оценки и лечения, которое, как правило, приводит к госпитализации пациента. ОСН является первой причиной госпитализации людей старше 65 лет в западных странах, на которую приходится более 1 миллиона госпитализаций в год в США. Годичная повторная госпитализация выше у больных с острым началом СН, чем у больных с хронической СН (ХСН) (30,7 против 22,7). При ОСН сердечно-сосудистые причины являются причиной повторной госпитализации в 23,8% случаев, тогда как несердечно-сосудистые причины составляют 8,3% случаев. Частота повторных госпитализаций у пациентов de novo ниже, чем у пациентов с сердечной недостаточностью в анамнезе (8,2% против 21,4%). У амбулаторных пациентов с ЗСН частота повторных госпитализаций составляет примерно 22,7%, но только 8,8% приходится на новый эпизод СН. Наши знания об эпидемиологии ОСН основаны главным образом на различных крупномасштабных регистрах, проводимых как в США, так и в Европе. Это заболевание имеет много последствий не только с точки зрения смертности и заболеваемости, но также с точки зрения ресурсов и инфраструктуры, необходимых для лечения этих пациентов, что является тяжелым экономическим бременем для национальной системы здравоохранения. Даже с растущими знаниями и средствами, в настоящее время прогноз ОСН по-прежнему плохой, и нет проверенных методов лечения, которые обеспечивают долгосрочные преимущества с точки зрения снижения смертности. Лучшее ведение острой фазы декомпенсации, включающее определение эффективных диагностических и лечебных мероприятий и использование инновационных препаратов, могло бы улучшить течение заболевания с положительным эффектом на пациента (увеличение выживаемости и снижение числа госпитализаций), но и на уровне сообщества (сдерживание общих расходов на здравоохранение). В нескольких исследованиях изучались потенциальные прогностические факторы, которые могли бы помочь в оценке риска сердечно-сосудистых событий у пациентов с СН, но в настоящее время нет точной и полной прогностической шкалы (включающей анамнестические, клинические, лабораторные и эхокардиографические параметры), особенно для пациентов с ОСН после их госпитализации. в больницу. В последние годы были определены многочисленные оценки в различных условиях ОСН с учетом лишь небольшого числа параметров. Роль эхокардиографии в прогностической стратификации пациентов с СН широко изучалась. Были оценены несколько эхокардиографических параметров, таких как размеры различных камер сердца, диастолическая функция левого (ЛЖ) и правого желудочка (ПЖ) и фракция выброса ЛЖ (ФВ ЛЖ). Было разработано несколько прогностических моделей, каждая из которых использует различную комбинацию переменных, предполагая, насколько сложно оценить прогноз пациентов с ОСН. Все эти усилия по разработке столь многочисленных прогностических моделей оправдываются тем фактом, что, несмотря на эволюцию методов лечения, риск повторной госпитализации и как внутрибольничной смертности, так и после выписки остается высоким. ФВ ЛЖ, вероятно, является наиболее изученным параметром, и было доказано, что он является важным предиктором краткосрочной и долгосрочной смертности у пациентов с ОСН. Податливость ЛЖ и давление наполнения также широко изучались с помощью традиционной эхокардиографии. Тем не менее, имеющиеся данные о соотношении E/e' и его прогностической ценности у пациентов с ОСН скудны и часто противоречивы, фактически некоторые исследования показали отсутствие у него прогностической ценности, в то время как другие предполагают, что он может идентифицировать пациентов с более высоким риском смерть и госпитализация в сочетании с ФВ ЛЖ. Другим важным параметром, который необходимо учитывать, является систолическое легочное артериальное давление (ДЛА), которое, как было показано, является важным независимым предиктором сердечно-сосудистых событий. Недавно несколько исследований включили новые эхокардиографические параметры в оценку прогноза этих пациентов. Спекл-трекинговая эхокардиография (STE) — это неинвазивный метод, который позволяет оценить глобальную и региональную желудочковую функцию как желудочков, так и предсердий, независимо от угла инсонации. STE основана на наблюдении, что взаимодействие между ультразвуковым лучом и миокардом генерирует акустические маркеры, определенные спеклы, которые можно отслеживать по их смещению во время сердечного цикла благодаря специальному программному обеспечению. Продольная деформация ЛЖ (LS) представляет собой укорочение миокарда вдоль его продольной оси и определяется отрицательными кривыми во время систолы и положительными во время диастолы. LS оценивается в 2-, 3- и 4-камерных апикальных проекциях: общая LS (GLS) представлена ​​средним значением пика деформации 18 полученных сегментов. LS RV (RVLS) получен в 4-камерной апикальной проекции, и интересующие сегменты составляют 6 (3 для свободной стенки и 3 для межжелудочковой перегородки). Ограничив интересующую область базальным, средним и верхушечным сегментами свободной стенки ПЖ, можно проанализировать ЛС этой стенки, не затрагивая межжелудочковую перегородку. STE также применяли к левому предсердию (LA) для оценки его функции. Распознаются два параметра продольной деформации левого предсердия: пиковая предсердная LS (PALS), измеренная в конце фазы предсердного резервуара, и пиковая деформация предсердного сокращения (PACS), определенная непосредственно перед началом активного предсердного сокращения. В последние годы применение УЗИ легких приобрело актуальность в остром периоде, в частности при определении наличия застоя путем анализа так называемых В-линий. Последние представляют собой кометные артефакты, исходящие из плевральной линии и простирающиеся вертикально к нижней части экрана, двигаясь синхронно со скольжением легкого во время актов дыхания. Поэтому, несмотря на большие усилия, на сегодняшний день нет точных оценок или детерминант краткосрочного и среднесрочного прогноза, позволяющих улучшить ведение этих пациентов, учитывая также, что это позволит оптимизировать государственные расходы. В популяцию исследования БУДУЩЕЕ будут проспективно набирать пациентов, которые будут госпитализированы в отделение интенсивной терапии коронарных артерий или кардиологическое отделение по поводу ОСН (включая как острое обострение хронической сердечной недостаточности, так и первый эпизод - de novo; две популяции также будут проанализированы отдельно). Базовый статистический анализ позволит оценить демографические, клинические и эхокардиографические параметры исследуемой популяции. Затем исследование будет сосредоточено на выявлении параметров среди тех, которые были собраны, которые в конце периода наблюдения смогут с большей чувствительностью и специфичностью прогнозировать риск повторной госпитализации и/или смерти от сердечно-сосудистых заболеваний в возрасте 3 лет. и 6 мес. Затем на основе полученных данных будет создана конкретная прогностическая шкала, областью ее применения будут все госпитализированные пациенты с ОСН для прогнозирования краткосрочных и среднесрочных результатов. Кроме того, будет проведен статистический субанализ для оценки того, верны ли выбранные прогностические параметры, даже если популяция разделена на 3 группы на основе ФВ ЛЖ (как указано в рекомендациях ESC, HFpEF, HFmrEF, HFpEF).

Размеры ЛЖ будут измеряться в парастернальной проекции по длинной оси. Объемы ЛЖ, объем и площадь ЛП будут оцениваться в 2- и 4-камерной проекции с использованием метода биплана Симпсона, как указано в рекомендациях ASE. Масса ЛЖ будет рассчитываться по 2D-изображениям с помощью метода магистрального эллипсоида. Диастолическую фазу будут оценивать с помощью импульсно-волновой допплерографии трансмитрального потока, полученной из апикальной 4-камерной проекции, путем размещения объема образца на уровне кончиков створок клапана. Импульсная тканевая доплеровская визуализация (TDI) будет использоваться для измерения скоростей в кольце путем размещения объема образца на уровне латерального и септального угла митрального кольца из апикальной 4-камерной проекции. Затем путем усреднения полученных значений получают систолическую (s'), раннюю диастолическую (e') и позднюю (a') диастолическую скорости. Соотношение E/e' будет использоваться как показатель давления наполнения LV. Систолическую экскурсию в плоскости митрального кольца будут оценивать с использованием стандартной методики М-режима, при этом курсор помещается в латеральный угол митрального кольца. Из 4-камерной апикальной проекции площадь ПЖ будет измеряться как в конце диастолы, так и в конце систолы. Будет рассчитано изменение относительной площади ПЖ. Линейный размер средней полости ПЖ будет измеряться на полпути между максимальным базальным диаметром и верхушкой, на уровне папиллярных мышц в конце диастолы. Индекс сферичности ПЖ будет оцениваться как отношение между позднедиастолическим диаметром ПЖ и продольной осью ПЖ. Продольную функцию ПЖ оценивают в апикальной 4-камерной проекции с использованием TDI на уровне латерального кольца трехстворчатого клапана. Пиковая систолическая скорость (s') будет использоваться как показатель продольной функции ПЖ вместе с систолическим отклонением плоскости кольца трехстворчатого клапана, оцениваемым в М-режиме путем помещения курсора на латеральный угол кольца трехстворчатого клапана. 2D-STE будет выполняться из 4- и 2-камерных апикальных проекций обычных 2D-изображений в градациях серого, во время короткой задержки дыхания и со стабильной электрокардиографической записью. Особое внимание следует уделить получению адекватного изображения, позволяющего четко различать ткани миокарда и экстракардиальные структуры. Будут записаны три последовательных сердечных цикла. Частота кадров будет установлена ​​в пределах 40-80 кадров/сек. Полученные таким образом изображения будут обрабатываться с помощью соответствующего программного обеспечения с полуавтоматическим методом анализа деформации, основанным на пространственном движении спеклов. Оценка GLS LV, LS свободной стенки RV и PALS будет выполняться в соответствии с консенсусом ASE/EAE.