Nachsorge bei akuter Herzinsuffizienz: eine prospektive echokardiographische und klinische Studie (FUTURE) (FUTURE-HIT)

Akute Herzinsuffizienz (AHF) ist gemäß den Leitlinien der European Society of Cardiology aus dem Jahr 2016 als schnelles Einsetzen oder schnelle Verschlechterung typischer Anzeichen und Symptome einer Herzinsuffizienz (HF) definiert. Es ist ein gefährlicher klinischer Zustand für das Leben des Patienten und erfordert eine dringende Untersuchung und Behandlung, die typischerweise zur Einweisung des Patienten ins Krankenhaus führt. AHF ist die Hauptursache für Krankenhauseinweisungen bei Menschen über 65 in westlichen Ländern und macht in den USA mehr als 1 Million Krankenhauseinweisungen pro Jahr aus. Die Rehospitalisierungsrate nach einem Jahr ist bei Patienten mit akuter Herzinsuffizienz höher als bei Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz (CHF) (30,7 vs. 22,7). Bei AHF sind kardiovaskuläre Ursachen in 23,8 % der Fälle für eine Wiederaufnahme verantwortlich, während nicht kardiovaskuläre Fälle 8,3 % der Fälle ausmachen. Die Rehospitalisierungsrate bei De-novo-Patienten ist niedriger als bei Personen mit bekannter vorangegangener Herzinsuffizienz (8,2 % vs. 21,4 %). Bei ambulanten Patienten mit CHF liegt die Rehospitalisierungsrate bei etwa 22,7 %, aber nur 8,8 % sind auf eine neue HI-Episode zurückzuführen. Unser Wissen über die Epidemiologie der AHF basiert hauptsächlich auf verschiedenen großangelegten Registern, die sowohl in den USA als auch in Europa durchgeführt wurden. Diese Krankheit hat viele Auswirkungen nicht nur in Bezug auf Mortalität und Morbidität, sondern auch in Bezug auf Ressourcen und Infrastrukturen, die für die Behandlung dieser Patienten erforderlich sind, was eine hohe wirtschaftliche Belastung für das nationale Gesundheitssystem darstellt. Trotz wachsender Kenntnisse und Mittel ist die Prognose der AHF heutzutage immer noch schlecht, und es gibt keine bewährten Therapien, die zu einem langfristigen Nutzen in Form einer verringerten Sterblichkeit führen. Ein besseres Management der akuten Phase der Dekompensation, einschließlich der Definition einer effektiven diagnostisch-therapeutischen Abklärung und des Einsatzes innovativer Medikamente, könnte den Krankheitsverlauf verbessern, mit positiven Auswirkungen auf den Patienten (Überlebensgewinn und Reduzierung der Einweisungen), sondern auch auf die Gemeinschaft (Eindämmung der gesamten Gesundheitskosten). Mehrere Studien haben potenzielle prognostische Faktoren untersucht, die bei der Bewertung des Risikos kardiovaskulärer Ereignisse bei Herzinsuffizienz-Patienten helfen könnten, aber jetzt gibt es keine genaue und vollständige prognostische Bewertung (die anamnestische, klinische, Labor- und echokardiographische Parameter umfasst), insbesondere für AHF-Patienten nach ihrer Aufnahme zum Krankenhaus. In den letzten Jahren wurden zahlreiche Scores in verschiedenen AHF-Einstellungen skizziert, wobei nur eine kleine Anzahl von Parametern berücksichtigt wurde. Die Rolle der Echokardiographie bei der prognostischen Stratifizierung von Herzinsuffizienzpatienten wurde ausführlich untersucht. Mehrere echokardiographische Parameter wurden ausgewertet, wie z. B. die Abmessungen verschiedener Herzkammern, die diastolische Funktion sowohl des linken (LV) als auch des rechten Ventrikels (RV) und der LV-Ejektionsfraktion (LVEF). Es wurden mehrere Prognosemodelle entwickelt, von denen jedes eine andere Kombination von Variablen verwendet, was darauf hindeutet, wie schwierig es ist, die Prognose von AHF-Patienten zu bewerten. All diese Anstrengungen zur Entwicklung so zahlreicher Prognosemodelle sind durch die Tatsache gerechtfertigt, dass trotz der Entwicklung der Behandlungen das Risiko einer erneuten Krankenhauseinweisung und sowohl der intraklinischen Mortalität als auch nach der Entlassung hoch bleibt. LVEF ist wahrscheinlich der am besten untersuchte Parameter und hat sich als wichtiger Prädiktor für kurz- und langfristige Mortalität bei AHF-Patienten erwiesen. LV-Compliance und Füllungsdrücke wurden auch ausgiebig durch traditionelle Echokardiographie untersucht. Die verfügbaren Daten zum E/e'-Verhältnis und seinem prognostischen Wert bei Patienten mit AHF sind jedoch spärlich und oft widersprüchlich. Tatsächlich haben einige Studien gezeigt, dass es keinen prognostischen Wert hat, während andere darauf hindeuten, dass es Patienten mit einem höheren Risiko identifizieren kann Tod und Krankenhausaufenthalt, wenn mit LVEF kombiniert. Ein weiterer wichtiger zu berücksichtigender Parameter ist der systolische pulmonalarterielle Druck (PAPs), der sich als wichtiger unabhängiger Prädiktor für kardiovaskuläre Ereignisse erwiesen hat. In jüngster Zeit haben mehrere Studien neue echokardiographische Parameter in die Bewertung der Prognose dieser Patienten aufgenommen. Die Speckle-Tracking-Echokardiographie (STE) ist eine nicht-invasive Methode, die die Beurteilung der globalen und regionalen Ventrikelfunktion sowohl der Ventrikel als auch der Vorhöfe unabhängig vom Einschallwinkel ermöglicht. STE basiert auf der Beobachtung, dass die Wechselwirkung zwischen dem Ultraschallstrahl und dem Myokard akustische Marker erzeugt, definierte Speckle, die dank einer speziellen Software in ihrer Verschiebung während des Herzzyklus verfolgt werden können. Die LV-Längsdehnung (LS) stellt die myokardiale Verkürzung entlang seiner Längsachse dar und ist durch negative Kurven während der Systole und durch positive Kurven in der Diastole gekennzeichnet. Der LS wird in 2-, 3- und 4-Kammer-Apikalansichten ausgewertet: Der globale LS (GLS) wird durch den Mittelwert des Deformationspeaks der 18 erhaltenen Segmente dargestellt. LS des RV (RVLS) wird in 4-Kammer-Apikalansicht erhalten und die interessierenden Segmente sind 6 (3 für die freie Wand und 3 für das interventrikuläre Septum). Durch die Beschränkung des interessierenden Bereichs auf die basalen, mittleren und apikalen Segmente der freien RV-Wand ist es möglich, den LS dieser Wand zu analysieren, wobei das interventrikuläre Septum weggelassen wird. STE wurde auch auf den linken Vorhof (LA) angewendet, um seine Funktion zu beurteilen. Zwei longitudinale Dehnungsparameter des LA werden erkannt: die atriale Spitzenspannung (PALS), gemessen am Ende der atrialen Reservoirphase, und die atriale Kontraktionsspitzenspannung (PACS), die kurz vor Beginn der aktiven atrialen Kontraktion identifiziert wird. In den letzten Jahren hat die Anwendung von Ultraschall in der Lunge im Akutbereich an Bedeutung gewonnen, insbesondere bei der Bestimmung des Vorliegens einer Stauung durch die Analyse der sogenannten B-Linien. Letztere stellen Kometenartefakte dar, die von der Pleuralinie ausgehen und sich vertikal zum unteren Rand des Bildschirms erstrecken und sich synchron zum Gleiten der Lunge während der Atemzüge bewegen. Trotz großer Bemühungen gibt es daher bis heute keine genauen Werte oder Determinanten der kurz- und mittelfristigen Prognose, die es ermöglichen, das Management dieser Patienten zu verbessern, wobei auch zu berücksichtigen ist, dass dies die Optimierung der öffentlichen Ausgaben ermöglichen würde. Die FUTURE-Studienpopulation wird prospektiv Patienten rekrutieren, die auf einer koronaren Intensivstation oder einer kardiologischen Station wegen AHF aufgenommen werden (einschließlich akuter Exazerbation einer chronischen Herzinsuffizienz und erster Episode – de novo; die beiden Populationen werden auch getrennt analysiert). Die grundlegende statistische Analyse wird die demografischen, klinischen und echokardiografischen Parameter der Studienpopulation auswerten. Die Untersuchung konzentriert sich dann unter den gesammelten Parametern auf die Identifizierung der Parameter, die am Ende des Nachbeobachtungszeitraums in der Lage sein werden, das Risiko einer erneuten Krankenhauseinweisung und/oder des kardiovaskulären Todes bei 3 mit größerer Sensitivität und Spezifität vorherzusagen und 6 Monate. Aus den gewonnenen Daten wird dann ein spezifischer prognostischer Score erstellt, dessen Anwendungsbereich alle hospitalisierten Patienten mit AHF wären, um das kurz- und mittelfristige Outcome vorherzusagen. Darüber hinaus wird eine statistische Subanalyse durchgeführt, um zu beurteilen, ob die ausgewählten prognostischen Parameter valide sind, auch wenn die Population auf der Grundlage von LVEF (wie in den ESC-Leitlinien angegeben, HFpEF, HFmrEF, HFpEF) in 3 Gruppen eingeteilt wird.

Die LV-Abmessungen werden in parasternaler Längsachsenansicht gemessen. LV-Volumen, LA-Volumen und -Fläche werden in 2- und 4-apikaler Kammeransicht unter Verwendung der Simpson-Biplane-Methode bewertet, wie in den ASE-Empfehlungen angegeben. Die LV-Masse wird aus den 2D-Bildern mit der Trunk-Ellipsoid-Technik berechnet. Die diastolische Phase wird durch Pulswellen-Doppler-Aufzeichnungen des transmitralen Flusses aus der apikalen 4-Kammer-Ansicht beurteilt, indem das Probenvolumen auf Höhe der Klappensegelspitzen platziert wird. Gepulste Gewebe-Doppler-Bildgebung (TDI) wird verwendet, um ringförmige Geschwindigkeiten zu messen, indem das Probenvolumen auf der Höhe des lateralen und septalen Winkels des Mitralrings aus der apikalen 4-Kammer-Ansicht platziert wird. Anschließend werden die systolischen (s'), frühdiastolischen (e') und spätdiastolischen (a') Geschwindigkeiten durch Mitteln der erhaltenen Werte erhalten. Das E/e'-Verhältnis wird als Index für die LV-Fülldrücke verwendet. Die systolische Exkursion der Ebene des Mitralrings wird unter Verwendung der Standard-M-Modus-Technik bewertet, wobei der Cursor am seitlichen Winkel des Mitralrings platziert wird. Aus der apikalen 4-Kammer-Ansicht wird die RV-Fläche sowohl am Ende der Diastole als auch am Ende der Systole gemessen. Die RV-Teilflächenänderung wird berechnet. Die lineare RV-Dimension in der Mitte der Kavität wird auf halbem Weg zwischen dem maximalen Basaldurchmesser und dem Apex auf Höhe der Papillarmuskeln am Ende der Diastole gemessen. Der Sphärizitätsindex des RV wird als Verhältnis zwischen dem spätdiastolischen Durchmesser des RV und der Längsachse des RV bewertet. Die RV-Längsfunktion wird in apikaler 4-Kammer-Ansicht unter Verwendung von TDI auf Höhe des lateralen Annulus der Trikuspidalklappe beurteilt. Die systolische Spitzengeschwindigkeit (s') wird als Index der RV-Längsfunktion zusammen mit der systolischen Exkursion der Trikuspidalringebene verwendet, die im M-Modus ausgewertet wird, indem der Cursor auf den seitlichen Winkel des Trikuspidalrings gesetzt wird. 2D-STE wird aus apikalen 4- und 2-Kammer-Ansichten der herkömmlichen 2D-Graustufenbilder während eines kurzen Atemstillstands und mit einer stabilen elektrokardiographischen Spur durchgeführt. Besonderes Augenmerk sollte auf die Aufnahme eines adäquaten Bildes gelegt werden, das eine klare Unterscheidung zwischen myokardialem Gewebe und extrakardialen Strukturen ermöglicht. Drei aufeinanderfolgende Herzzyklen werden aufgezeichnet. Die Bildrate wird zwischen 40-80 Bildern/Sek. eingestellt. Die auf diese Weise gewonnenen Bilder werden mit einer geeigneten Software verarbeitet, wobei eine halbautomatische Methode zur Analyse der Dehnung basierend auf der räumlichen Bewegung der Sprenkel verwendet wird. Die Bewertung von LV GLS, RV-Freiwand-LS und PALS wird gemäß dem ASE/EAE-Konsens durchgeführt.