GnRH-a och graviditetsfrekvens i provrörsbefruktningscykler (IVF).

Denna prospektiva, randomiserade studie med kontrollgrupp utfördes vid institutionen för obstetrik och gynekologi, Ioannina University School of Medicine (Ioannina, Grekland). Studiepopulationen bestod av 120 infertila kvinnor (mer än ett år av sexuella försök), i åldern 29-38 år, med laparoskopiskt dokumenterad endometrios hänvisad till In Vitro Fertilization (IVF)-enheten på avdelningen för infertilitetsbehandling under en 7-årsperiod (maj 2004 till september 2010). I den aktuella studien använde vi dessutom 60 kvinnor med tubal infertilitet, dokumenterad med laparoskopi, utan tidigare ovariekirurgi, hydrosalpinx och/eller endometrios som kontrollgrupp. Denna grupp användes för att se om endometrios påverkar kvinnors fertilitet. Deltagarens inskrivning gjordes av tre följande författare A.K., K.Z. och M.P. Under laparoskopi dokumenterade endoskopisten förlängningen av sjukdomen, fördelningen av endometriotiska lesioner i bukhålan och närvaro/frånvaro av aktiva endometriotiska lesioner (röda vaskulariserade områden). Alla synliga aktiva endometriotiska lesioner kauteriserades med bipolär diatermi. Kvinnor med sonografiska tecken på ovariellt endometriom > 2 cm i medeldiameter, med tidig follikulär fas i serum follikulärt stimulerande hormon (FSH) nivåer > 12 mIU/ml exkluderades från studien. Fall av manlig faktorinfertilitet definierad som en koncentration av rörliga spermier mindre än 10 x 106/ml och spermier med normal morfologi mindre än 4 % (Kruger, strikta kriterier) exkluderades också från studien.

Alla kvinnor som bestämde sig för att genomgå ett IVF-Embryo Transfer (ET) försök randomiserades i två grupper beroende på administrering eller inte av GnRH-a-behandling, efter laparoskopi. Randomiseringen utförs genom att gå in i ett centralt internetbaserat randomiseringsprogram. Den slumpmässiga tilldelningssekvensen och tilldelningen av deltagarna till interventioner gjordes av studiens första författare (A.K.). Den första gruppen (Grupp A) bestod av 60 kvinnor som fick ett depåpreparat av en GnRH-a, 3,75 mg s.c. (leuprolid, Daronda depå, 3,75, Abbott, Hellas) var 28:e dag för tre injektioner. Utredarna föredrog att förbehandla studiepatienter med ett långverkande GnRH-a under en period av 3 månader eftersom det redan har rapporterats att graviditetsfrekvensen efter IVF-ET är liknande hos patienter med endometrios som är förbehandlade med en GnRH- a i 10 till 90 dagar eller mer än 90 dagar (Caruso 1997; Surrey et al., 2002). I denna grupp utfördes laparoskopier 4 till 6 månader innan någon cykelstart för infertilitet. Den andra gruppen (Grupp B) bestod av 60 infertila kvinnor med endometrios som inte fick det långverkande GnRH-a. Alla kvinnor var jämförbara med avseende på medelålder, BMI och varaktighet av infertilitet.

Alla kvinnor i kontroll och grupp B genomgick kontrollerad ovariell hyperstimulering (COH) efter nedreglering med en GnRH-a (leuprolid, 20 IE/dag, Daronda, 2,8, Abbott, Hellas) i ett långt protokoll med en mid-luteal Start. Administrering av rekombinant follikelstimulerande hormon (rFSH, Gonal-F, Serono, Genève, Schweiz) påbörjades efter minst 14 dagars leuprolidbehandling och när serumöstradiol (E2) hade varit mindre än 100 pmol/l och när tjockleken på endometrium var mindre än 5 mm. Nedreglering hos kvinnor i grupp A initierades 30 till 45 dagar efter den tredje GnRH-a-injektionen. En startdos på 150 IE follikelstimulerande hormon (rFSH, Gonal-F, Serono, Genève, Schweiz) justerades individuellt från dag 6 i cykeln enligt östradiol (E2)-värden och ultraljudsfollikelmätningar. En ovulatorisk dos av humant koriongonadotropin (HGG) (Pregnyl, Organon, Oss, Nederländerna) 5 000-10 000 IE administrerades I.M. när medeldiametern på i genomsnitt två till fyra folliklar var större än 16 mm och plasmakoncentrationen av östradiol var högre än 1500 pmol/l.

Alla kvinnor gavs till lutealfasstöd med naturligt mikroniserat progesteron (Ultrogestan, Faran, Aten, Grekland), 600 mgr dagligen vaginalt i tre uppdelade doser, med början dagen efter embryonöverföring.

Follikulär vätskeprovtagning, oocytinsamling och IVF Follikulär vätska (FF) prover samlades in under oocythämtning. Från varje patient togs follikulär vätska från de första till tre mogna folliklarna med en diameter på 18-20 mm. Tumörnekrosfaktor (TNF)-a, interleukin (IL)-1β, IL-6, IL-8 och IL-1-ra mättes i FF för alla kvinnor (sekundära utfallsmått). För att förhindra eventuella cytokinförändringar användes endast blodfria prover. IVF utfördes i samtliga fall. Befruktningshastigheten uppskattades för varje kvinna 24 timmar efter oocythämtning (primärt utfallsmått).

Embryogradering och överföring Embryonkvaliteten och den kliniska graviditetsfrekvensen var också primära utfallsmått. Embryoutvecklingen utvärderades 2 dagar efter oocytupptagning. Antalet blastomerer och andelen embryovolym som upptas av fragment användes för utvärderingen. Embryon med < 10 %, < 10-20 %, < 20-30 % och >30 % fragment uppskattades till grad 1, 2, 3 respektive 4. Tre embryon med det högsta blastomertalet och den bästa morfologin överfördes i varje cykel. De återstående embryona av hög kvalitet kryokonserverades samma dag.

Graviditet diagnostiserades med kvantitativ β-hCG, två veckor efter embryonöverföring. Klinisk graviditet bekräftades genom att observera fostrets hjärtaktivitet på transvaginalt ultraljud fyra veckor efter ett positivt graviditetstest. Den kliniska graviditetsfrekvensen och kvaliteten på embryon uppskattades hos alla kvinnor. Graviditetsfrekvensen definierades som närvaron av sonografiskt visualiserad hjärtaktivitet per påbörjad cykel.